L'apport sanguin aux reins est assuré par les artères rénales qui naissent de l'aorte abdominale. Chaque rein est revascularisé soit par une seule artère rénale, cas le plus habituel, soit, plus rarement, par deux ou plusieurs artères rénales, la plus grosse étant appelée l’artère rénale principale et les autres, artères polaires.
L’exploration des reins peut se faire par imagerie morphologique (échographie, ASP, urétro-cystographie, angiographie), fonctionnelle (scintigraphie statique ou dynamique) ou mixte, à la fois morphologique et fonctionnelle (IRM, uro-TDM, cystographie). L’exploration de l’appareil urinaire par les ultrasons est une méthode fiable et non agressive pouvant ainsi être facilement répétée ; elle peut également guider certains gestes invasifs (ponctions, biopsies). Elle peut être faite avec trois types de sondes (abdominale, superficielle ou endorectale).
L’échographie permet de visualiser, en temps réel, les organes et en particulier les vaisseaux (artères et veines) grâce aux échos produits par les ultrasons, lorsqu’ils rencontrent les différentes structures internes. Les ultrasons émis par la sonde d’échographie, peuvent être à l’origine d’un bruit (signal doppler) lorsqu’ils rencontrent un élément mobile comme le cœur ou le sang circulant. Le signal doppler permet ainsi de connaître la vitesse de déplacement du sang circulant dans les artères ou les veines.
Les reins sont explorés en procubitus par voie latérale, le faisceau ultrasonore étant transmis à travers les fosses lombaires. Le rein droit peut également être examiné par voie antérieure à travers la fenêtre acoustique constituée par le foie droit ; le rein gauche par cette voie est habituellement masqué par les gaz contenus dans le tube digestif. L’utilisation du Doppler couleur et pulsé permet l’étude de la vascularisation du rein (artères et veines).
Le cortex apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme hépatique), homogène. La médullaire est plus hypoéchogène que le cortex. Il existe donc, à l’état normal, une différenciation corticomédullaire. Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène régulier qui correspond à l’interface entre la capsule du rein et la graisse rétropéritonéale. La capsule du rein n’est pas visible de façon distincte. Le sinus du rein (formé par les éléments vasculaires, la voie excrétrice, les lymphatiques et du tissu cellulograisseux) est hyperéchogène.
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Les vaisseaux rénaux sont maintenant très bien analysés en TDM, grâce à l’acquisition millimétrique qui permet d’obtenir l’équivalent d’une angiographie avec les reconstructions multiplanaires et curvilignes. Les reins sont situés dans la fosse lombaire. Sur les coupes axiales, ils apparaissent grossièrement ovales. Dans la région du hile, ils prennent un aspect en U ouvert en dedans et en avant. Les vaisseaux du pédicule sont également visibles sous forme de structures tubulaires avec un plan veineux situé en avant du plan artériel. L’épaisseur du parenchyme rénal décroît normalement avec l’âge.
L’inconvénient majeur de la TDM est l’exposition aux rayonnements ionisants. Les indications doivent donc être bien posées, les acquisitions, ainsi que la répétition des examens, limitées. Après chaque examen TDM, la dose d’irradiation délivrée au patient doit être précisée sur le compte-rendu.
L’examen comprend des séquences anatomiques et fonctionnelles : les séquences en pondération T2, en pondération T1 avant et après injection de gadolinium sans et avec saturation de la graisse et les séquences de diffusion. Les contre-indications sont les contre-indications générales de l’IRM. Elle est particulièrement utile chez les patients pour lesquels un examen TDM ne peut pas être réalisé.
Sur les séquences en pondération T1, le signal du cortex est plus important que celui de la médullaire, celle-ci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal. Le sinus du rein est le siège d’un hypersignal T1 proche de celui du rétropéritoine, lié à son contenu essentiellement graisseux. L’injection d’un produit de contraste paramagnétique (complexes de gadolinium) est responsable d’un rehaussement homogène de l’ensemble du parenchyme rénal sur les séquences pondérées T1.
Au niveau du rein gauche, l’artère rénale avait un diamètre entre 3,07-7,90mm, la veine rénale entre 6,26-14,30mm et l’uretère présentait un diamètre entre 2,57-6,90mm.
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Le rétrécissement de calibre de l’artère rénale (également appelé sténose) gêne l’apport de sang. Ce rétrécissement artériel est dans la grande majorité des cas lié à l’artériosclérose, processus caractérisé par des dépôts de graisse et des fibres scléreuses à l’intérieur de la lumière de toutes les artères de l’organisme. Ce rétrécissement peut être responsable d’une insuffisance de filtration du sang, à l’origine d’hypertension artérielle et ou d’insuffisance rénale.
La sténose des artères rénales est à l'origine d'une diminution du flux sanguin dans le rein. La cause la plus fréquente est la maladie athéromateuse qui surcharge les parois vasculaires aboutissant à la formation de rétrécissements (sténoses) ou d’obstructions (thromboses) des artères. Elle est favorisée par l’ hypertension artérielle, le tabagisme, un excès de graisse (cholestérol), le diabète, l’obésité et l’insuffisance rénale. Chez les patients jeunes, la sténose des artères rénales est plus souvent due à une anomalie congénitale des parois des vaisseaux, la dysplasie fibromusculaire.
La sténose d’un artère rénale peut longtemps exister sans manifestations cliniques, et il faut en général un rétrécissement de plus de 70% au niveau de l’artère rénale pour voir apparaître une pression artérielle anomalement élevée (HTA), qui est à la fois une cause et une conséquence de la sténose.
Devant une suspicion de sténose de l’artère rénale, le diagnostic peut être confirmé en réalisant un échodoppler de l’Aorte et des artères rénales, couplé à une échographie rénale. Selon les cas, ou si un traitement spécifique de la sténose est envisagé, d’autres imageries (Scanner avec injection d’iode, IRM, parfois artériographie) pourront être nécessaires. La sténose peut etre unique chez un patient qui a ses deux reins fonctionnels, ou bilatérale. Elle peut également être unique chez un patient qui n’a plus qu’un seul rein fonctionnel.
Les traitements médicamenteux peuvent être efficaces sur les symptômes et notamment sur l’hypertension artérielle mais pas sur le rétrécissement artériel.
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Ce traitement consiste à écraser la sténose à l’aide d’un ballon positionné dans l’artère. Les inflations du ballon sont répétées pour faire disparaître le rétrécissement et complétées si besoin par la pose d’un petit ressort ou stent ou endoprothèse qui, lui, est laissé en place.
Lorsque la sténose ne représente pas une bonne indication à une dilatation, la revascularisation directe chirurgicale de l’artère s’impose. Cette revascularisation peut être de plusieurs types : nettoyage de l’artère ouverte (endartériectomie), ou pontage réalisé à l’aide d’une prothèse ou d’une veine ou d’une artère de votre organisme. L’incision cutanée dépendra donc d’une part du matériau utilisé, d’autre part de l’artère utilisée pour amener le sang dans votre artère rénale.
| Vaisseau | Diamètre (mm) |
|---|---|
| Artère rénale (rein gauche) | 3,07 - 7,90 |
| Veine rénale (rein gauche) | 6,26 - 14,30 |
| Uretère (rein gauche) | 2,57 - 6,90 |
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