Le nombre croissant de patients soumis à des traitements immunosuppresseurs, les nouvelles biothérapies pour les hémopathies malignes, les transplantations d'organes solides ou les maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) font le lit des infections fongiques pulmonaires opportunistes.
Actuellement, trois quarts des cas de pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PcP) sont diagnostiqués chez des patients VIH-négatifs, dans les pays à revenu élevé. La pneumocystose chez des malades séronégatifs est fréquente. La PcP séronégative est associée à un taux de morbidité et de mortalité globalement plus élevé et est plus difficile à diagnostiquer que chez les sujets séropositifs pour le VIH.
Au sein de la population séronégative, le pronostic de la PcP est très variable, ce qui suggère que la maladie sous-jacente et les traitements immunosuppresseurs ont un impact sur la gravité de cette infection. Une corticothérapie antérieure a été identifiée comme un facteur de risque de PcP et est associée à la mortalité. L'avènement de nouveaux traitements immunosuppresseurs soulève la question des critères pour l'introduction d'une prophylaxie primaire.
Il a été montré que le profil des réponses immunitaires et la co-infection respiratoire par le cytomégalovirus (CMV), marqueur probable d'une immunosuppression profonde, sont associés à un pronostic moins favorable. Ainsi, l'étude des caractéristiques et du pronostic des sous-populations de PcP en fonction de la maladie sous-jacente et des thérapies immunosuppressives pourrait permettre un diagnostic plus précoce de PcP et une initiation plus rapide du traitement anti-PcP.
Dans cette étude observationnelle rétrospective multicentrique, menée de janvier 2011 à décembre 2021, ont été inclus tous les patients consécutifs admis avec un diagnostic prouvé ou probable de PcP selon les définitions consensuelles de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer pour évaluer l'épidémiologie et l'impact des maladies sous-jacentes sur la mortalité globale et à 90 jours.
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Au total, 481 patients ont été inclus : 180 (37,4 %) ont été définis comme des PcP prouvées et 301 (62,6 %) comme des PcP probables. Au 90ème jour, les patients atteints d’IMID ou de tumeurs solides avaient un pronostic statistiquement plus défavorable que les autres patients atteints de PcP.
En analyse multivariée dans la population VIH-négative, les tumeurs solides sous-jacentes (OR, 5,47 [95 % IC 2,16-14,1] ; p < 0,001), les IMID (OR, 2,19 [1,05-4,60] ; p = 0,037), l'exposition à long terme aux corticostéroïdes (OR, 2, 07 [1,03-4,31] ; p = 0,045), la présence de kystes dans les frottis d'expectoration/LBA (OR, 1,92 [1,02-3,62] ; p = 0,043), et le score SOFA à l'admission (OR, 1,58 [1,39-1,82] ; p < 0,001) ont été indépendamment associés à la mortalité à 90 jours.
La corticothérapie antérieure était le seul traitement immunosuppresseur associé à la mortalité à 90 jours (OR, 1,67 [1,03-2,71] ; p = 0,035), en particulier pour une dose quotidienne de prednisone ≥ 10 mg (OR, 1,80 [1,14-2,85] ; p = 0,010). Les patients atteints d’IMID sont les plus exposés à la corticothérapie à long terme et ont un plus mauvais pronostic associé à la PcP, par rapport à d'autres types d’immunodépression. L'apparition de la PcP chez les patients atteints de tumeurs solides est associée à la mortalité la plus élevée à 90 jours et est probablement liée à une maladie tumorale très avancée.
| Facteur | Odds Ratio (OR) | Intervalle de Confiance (IC) 95% | p-value |
|---|---|---|---|
| Tumeurs solides sous-jacentes | 5.47 | [2.16-14.1] | < 0.001 |
| IMID | 2.19 | [1.05-4.60] | 0.037 |
| Exposition à long terme aux corticostéroïdes | 2.07 | [1.03-4.31] | 0.045 |
| Présence de kystes dans les frottis d'expectoration/LBA | 1.92 | [1.02-3.62] | 0.043 |
| Score SOFA à l'admission | 1.58 | [1.39-1.82] | < 0.001 |
| Corticothérapie antérieure | 1.67 | [1.03-2.71] | 0.035 |
| Dose quotidienne de prednisone ≥ 10 mg | 1.80 | [1.14-2.85] | 0.010 |
L'élargissement des indications pour la prophylaxie primaire contre P. jirovecii chez les patients présentant un état d'immunodépression sous-jacent, une sensibilisation, un diagnostic et un traitement probabiliste plus précoces, ainsi que de nouvelles approches thérapeutiques pour les formes graves sont les facteurs clés qui pourraient contribuer à réduire la mortalité due à P. jirovecii chez les patients séronégatifs pour le VIH.
Cette étude présente plusieurs limites. Rétrospective, elle avait été initialement conçue pour identifier les maladies émergentes au cours de cette période de 10 années.
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