Les calculs biliaires, également appelés cholélithiase ou lithiase biliaire, sont des sortes de "petits cailloux" qui se forment dans la vésicule biliaire, le plus souvent à partir du cholestérol de la bile.
Les calculs de la vésicule biliaire sont fréquents chez les seniors : ils affecteraient 15% des hommes et 30% des femmes après l'âge de 70 ans, et près de 60% des femmes de plus de 80 ans. Les calculs biliaires sont fréquents chez la femme âgée en raison des bouleversements hormonaux de la ménopause. Le risque de développer des calculs augmente en cas de traitements hormonaux (contraceptifs, traitements de la ménopause...) ou d'antécédent de plusieurs grossesses.
Dans les pays occidentaux, près de 20% de la population est porteuse de calculs vésiculaires.
Autrefois utilisée par les professionnels de santé, la règle des 5 F était un moyen mnémotechnique pour mémoriser les facteurs de risque des maladies de la vésicule biliaire:
Ce réservoir de couleur verte situé sous le foie, stocke entre 40 et 60 ml de bile sur les 500 à 1 000 ml fabriqués chaque jour par le foie. Ce liquide visqueux est composé d’eau à plus de 90 %, de sels biliaires qui jouent le rôle de détergents, de cholestérol produit par le foie et de phospholipides qui solubilisent ce dernier.
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« Lors du repas, un message est envoyé à la vésicule pour qu’elle se contracte et évacue la bile dans le tube digestif », selon le Pr Gilles Pelletier, hépatologue.
Dans les pays occidentaux, le principal constituant des calculs est le cholestérol. Lorsque le foie sécrète du cholestérol en excès, la bile devient sursaturée en cholestérol. Cet excès forme des particules solides ou cristaux de cholestérol.
La saturation biliaire en cholestérol a de nombreuses causes : facteurs héréditaires, âge, obésité, diabète, maladies intestinales inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique), médicaments qui aident à réduire les taux sanguins de cholestérol...
Parfois, les calculs se forment à partir du calcium ou de la bilirubine (principal pigment dans la bile) présents dans la bile.
Dans la vésicule, les composants de la bile peuvent cristalliser. Ceci provoque la formation de micro-cristaux qui peuvent grossir et devenir de véritables petits cailloux appelés calculs. Les 3 composants principaux des calculs sont le cholestérol, les sels biliaires (bilirubine) et du calcium. Il n’y a pas de corrélation entre le taux de cholestérol dans le sang et l’apparition de calculs.
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La cristallisation, due à une sursaturation de la bile en cholestérol, est favorisée par la stagnation de la bile dans la vésicule. Mais il n'y a pas de corrélation directe entre le taux de cholestérol sanguin, celui de la bile et la survenue de calculs. Toutefois les régimes alimentaires riches en graisse et en sucre, des facteurs génétiques, des facteurs hormonaux, expliquant la prédominance féminine de cette pathologie, ou encore parfois des facteurs médicamenteux sont le plus souvent, au moins en partie, responsables de la constitution de calculs biliaires.
Dans une minorité de cas (10 à 20%), les calculs biliaires peuvent être douloureux. Dans 80% des cas, les calculs restent muets, et n’engendrent aucun trouble. Ils sont asymptomatiques. Ils peuvent être découverts fortuitement lors d’examens réalisés pour des symptômes liés à d’autres pathologies.
Une douleur apparaît lorsque les calculs passent de la vésicule biliaire au canal cystique, au canal cholédoque ou à l’ampoule de Vater et bloquent le canal. La vésicule biliaire se met à gonfler, entraînant une douleur appelée colique biliaire.
Ces crises peuvent se répéter fréquemment. La crise de colique biliaire est l'obstruction par les calculs du conduit qui déverse la bile dans l'intestin. Résultat, la bile s'accumule dans la vésicule ce qui engendre le gonflement de cette dernière.
Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs dites de colique hépatique. Il s’agit d’une douleur survenant brutalement, volontiers après un repas, et localisée à l’épigastre ou sous le bord inférieur des côtes à droite. Elle dure moins de 6 heures et cède spontanément. Ces douleurs peuvent se répéter à des intervalles variables. La douleur est liée à la distension de la vésicule biliaire suite au blocage d’un calcul dans le collet vésiculaire.
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Les calculs peuvent être la source de douleurs modérément intenses, mais gênantes. Pendant la digestion, lors de la contraction de la vésicule, un calcul peut se coincer dans le collet vésiculaire (rétrécissement avant le canal cystique), empêchant la vésicule de se vider.
Une douleur de colique hépatique ou douleur biliaire : c’est une douleur intense et brutale, siégeant au milieu sous les côtes (on désigne souvent l’estomac), souvent nocturne, survenant volontiers après un repas. Cette douleur est provoquée par les contractions de la vésicule luttant contre le calcul. une douleur intense à droite de l'estomac qui peut diffuser dans le dos. L’intensité de la douleur augmente généralement pendant 15 minutes à 1 heure et reste stable pendant une durée allant jusqu’à 12 heures. Il n'est pas rare que les patients se rendent alors aux urgences. La majorité des épisodes de colique biliaire disparait spontanément.
Si le patient ne ressent pas de symptôme, il n'est pas nécessaire de traiter les calculs biliaires. "En revanche en cas de douleurs, des antalgiques sont prescrits mais l'ablation de la vésicule biliaire est le seul moyen efficace de venir à bout des calculs sans risque de rechute.
Une cholécystite aiguë : si le calcul reste coincé, la douleur ne passe pas, et après quelques heures, la vésicule bloquée va voir son contenu s’infecter. C’est une cholécystite. Lorsque l’obstruction par le calcul ne cède pas spontanément, il apparaît une inflammation de la vésicule biliaire que l’on appelle cholécystite aiguë. Dans ce cas, la douleur est prolongée (plus de 6 heures), ne cède pas spontanément et s’accompagne volontiers d’une fièvre modérée à 38-38,5°C. Elle motive généralement une consultation rapide aux urgences. Là encore, le diagnostic est fait en échographie. Celle-ci montre un calcul enclavé (« coincé ») dans le collet et un épaississement des parois de la vésicule biliaire. Le traitement de la cholécystite aiguë est la cholécystectomie en urgence.
Les calculs sont le plus souvent formés dans la vésicule. Ils peuvent migrer. Les calculs de petite taille peuvent bloquer le collet vésiculaire (entraînant un hydrocholécyste), ou migrer dans le cystique puis dans la VBP (notamment ceux de taille < 5 mm).
Une inflammation de la vésicule biliaire (affection appelée cholécystite aiguë). En cas d'inflammation de la vésicule biliaire, les bactéries se multiplient et une infection peut se développer. une angiocholite ou une infection des voies biliaires. Le risque est alors la diffusion des bactéries dans la circulation sanguine générale risquant de se généraliser (septicémie). une péritonite qui est l’inflammation de la vésicule biliaire, susceptible d'user la paroi de la vésicule et de provoquer un trou (perforation).
Compte tenu de la potentielle gravité des migrations lithiasiques, il faut toujours réaliser une prise de sang en cas de douleur biliaire pour rechercher des perturbations franches des tests hépatiques (notamment élévation du taux des transaminases) qui est un signe de migration. Si une migration est suspectée, il faut absolument la confirmer ou l’infirmer à l’aide d’un examen complémentaire (écho-endoscopie ou Bili-IRM).
L’échographie abdominale permet de repérer les calculs, mais aussi de visualiser l’état de la vésicule et des canaux biliaires. Le diagnostic de lithiase vésiculaire repose avant tout sur l’échographie transpariétale. La lithiase y apparaît comme des foyers hyperéchogènes et mobiles dans le fond de la vésicule biliaire associés à des cônes d’ombre hypo échogènes.
L’IRM, et notamment la bili IRM, est également un examen dont la performance s’approche de celle de l’écho-endoscopie pour ce qui est de ses localisations cholédociennes et vésiculaires, notamment lorsque la VBP est dilatée. Le scanner abdominal a une très mauvaise sensibilité pour le diagnostic de lithiase biliaire.
La vésicule biliaire est conservée si les calculs n’entraînent aucun symptôme. Dans 80% des cas, les calculs sont silencieux, et il n’y a sauf exception pas d’opération préventive à envisager. L’apparition de symptôme chez les patients porteurs de calcul est imprévisible, mais lorsqu’un premier épisode de douleur lié à des calculs survient, le risque d’une récidive est très élevé, parfois sous une forme plus grave que la première crise. Il ne faut pas prendre le risque d’une complication grave.
En cas de colique biliaire, les symptômes sont calmés par des antalgiques. Lorsqu’une crise de colique biliaire se déclenche, le traitement pour apaiser la douleur repose sur des antalgiques (AINS) ou certains antispasmodiques.
Les médicaments dissolvants, pris en comprimés, de façon prolongée, 6 à 12 mois, peuvent faire fondre des calculs de cristaux de cholestérol, pourvu qu'ils ne soient pas calcifiés et que la vésicule soit bien fonctionnelle. Au total, environ 50% de l'ensemble des lithiases ainsi traitées, auront disparu à l'issue du traitement, au bout d'un an.
En revanche en cas de douleurs, des antalgiques sont prescrits mais l'ablation de la vésicule biliaire est le seul moyen efficace de venir à bout des calculs sans risque de rechute. La chirurgie consiste à enlever la vésicule, toute la vésicule, et pas seulement les calculs (cela s'appelle une cholécystectomie). La chirurgie est pratiquée en cas de crises de colique biliaire et parfois en urgence en cas de complication. Il s’agit d’une intervention couramment pratiquée.
L'intervention chirurgicale pratiquée sous anesthésie générale dure environ 30 minutes. Elle est réalisée le plus souvent par cœlioscopie : le chirurgien réalise 3 ou 4 petites incisions de moins d’un centimètre afin d’introduire dans l’abdomen une caméra et de longs instruments. Cette technique évite une grande cicatrice, diminue les douleurs postopératoires et favorise un retour plus rapide à la vie quotidienne. Les avantages de la laparoscopie sont notables : absence de grande cicatrice, moindres douleurs postopératoires, récupération rapide.
Dès le lendemain de l’intervention, il est possible de manger normalement, et dans les jours qui suivent, de reprendre ses activités, sans toutefois porter de lourde charge. Un arrêt de travail d’une semaine est souvent prescrit.
La vésicule n’est pas indispensable à l’organisme, nous aurions même pu naître sans. En revanche, on ne peut pas vivre sans bile. « L’homme est un des seuls mammifères à avoir une vésicule biliaire. En son absence, la bile se déverse directement dans les intestins. Après l’ablation de la vésicule biliaire, c’est exactement ce qu’il se passe puisque l’on conserve la voie biliaire principale.
Elle n’est plus stockée dans cette sorte de réservoir mais le flux biliaire est préservé : il est plus continu, moins lié aux repas et la bile est moins concentrée. En pratique, la digestion ne se trouve pas modifiée, d’autant que l’intervention est généralement pratiquée sur une vésicule dont la fonction est altérée, voire nulle. Comme l’écoulement de bile est préservé, la digestion se fait normalement. Il n’y a pas de régime alimentaire spécifique. L’alimentation reste normale.
Pour prévenir l’apparition de calculs biliaire et de crises de coliques biliaires, il est nécessaire d’adopter des habitudes de vie plus saines. Conservez un IMC normal.
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