Le nerf médian est un nerf qui chemine depuis la racine du bras jusqu’à la main, en traversant la région du coude, de l’avant-bras et du poignet. Elle survient lorsque la pression exercée sur le nerf à un endroit de son trajet est trop importante pour que le nerf fonctionne correctement. Il peut s’agir d’une compression aiguë, survenant lors d’un effort important, ou d’une compression chronique, évoluant sur plusieurs mois ou plusieurs années.
Les principales zones de souffrance du nerf médian se situent :
Il s’agit de la manifestation de la souffrance du nerf médian au niveau du poignet. Les os du carpe, qui articulent la main avec l’avant-bras, forment une arche dont le plafond est formé par un ligament très résistant (le ligament annulaire antérieur du carpe). Il s’agit donc plutôt d’un « tunnel » que d’un « canal » (« carpal tunnel syndrome » des anglo-saxons). Ce canal contient les 9 tendons fléchisseurs des doigts (1 tendon pour le pouce, et 2 tendons pour chaque autre doigt, en noir sur la coupe anatomique) et le nerf médian, qui est un tronc unique à ce niveau.
En dehors de cette présentation typique, il existe de nombreux cas pour lesquels tous les signes ne sont pas présents. Négligé, le syndrome du canal carpien peut évoluer insidieusement, avec une fonte musculaire progressive de la base du pouce et une diminution progressive de la sensibilité des doigts. Le nerf médian est situé en dessous de la paume de la main. Il est donc particulièrement exposé et vulnérable, notamment en cas de chute sur les mains. Une plaie à ce niveau, accompagnée de sensations de fourmillements dans les doigts, doit imposer une exploration chirurgicale en urgence.
Votre médecin traitant peut, au vu des signes que vous lui décrivez, suspecter ce syndrome du canal carpien. Il vous confiera à un chirurgien spécialisé pour confirmer le diagnostic. La confirmation du diagnostic nécessite la réalisation d’un examen électrique du nerf médian, ainsi que des autres nerfs du membre supérieur. C’est l’électromyogramme.
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Les premiers signes se caractérisent par des fourmillements des quatre premiers doigts : le pouce, l’index, le majeur, et la moitié de l’annulaire du côté du pouce. Ces sensations de picotements, de brûlures surviennent volontiers la nuit ou au réveil le matin. Plus tardivement, des douleurs à la main apparaissent qui peuvent remonter vers l’avant-bras, le coude et même l’épaule. Avec le temps, une perte de sensibilité, une maladresse, un déficit de mobilité du pouce peuvent apparaître avec une fonte des muscles thénariens externes. Pour confirmer le diagnostic, un enregistrement de l’activité électrique du nerf, appelée électromyogramme (EMG) est toujours pratiqué.
Le syndrome du canal carpien est une pathologie neurologique qui affecte le nerf médian au niveau du poignet. Son apparition est lente, son évolution progressive, et ses symptômes handicapants dans la vie quotidienne. Il existe plusieurs classifications concernant les symptômes du syndrome du canal carpien en fonction de leur gravité. Les symptômes du syndrome du canal carpien apparaissent progressivement. Au départ, ils sont intermittents et apparaissent uniquement la nuit. Au fur et à mesure, ils peuvent retentir aussi la journée et devenir permanents.
Une simple surveillance et des examens cliniques réguliers peuvent suffire au stade débutant, avec une gêne peu importante. A ce stade, une infiltration peut être proposée au patient. L’objectif est d’atténuer l’inflammation locale en injectant dans le canal carpien une solution de corticoïdes. A un stade évolué, la chirurgie doit être envisagée.
De nombreux traitements ont été proposés, comme l’acupuncture, le froid, la relaxation, la sophrologie, les bracelets magnétiques, l’homéopathie, etc… Aucun n’a fait preuve, pour le moment, d’une efficacité thérapeutique.
En l’absence de critère de gravité clinique ou électromyographique, un traitement médical peut être proposé en première intention. Il repose sur le port nocturne d’une orthèse de poignet en position neutre, à porter la nuit. Cela fera disparaitre les symptômes nocturnes, vous ne serez plus réveillé la nuit. Il ne s’agit pas d’une attelle achetée en pharmacie mais d’une attelle faite sur mesure, adaptée à la morphologie de votre poignet, réalisés par des orthésistes spécialisés. Cette attelle vous sera réalisée immédiatement après la consultation si un traitement médical est instauré. Elle doit être portée pendant 2 à 3 mois, la nuit uniquement. Il peut également vous être proposé un geste d’infiltration de corticoïdes.
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L’intervention chirurgicale réalisée pour soulager le syndrome du canal carpien répond à un cahier des charges précis. L’objectif principal est de libérer le nerf de la pression qui l’empêche de fonctionner normalement. Les différentes techniques réalisées aujourd’hui permettent de libérer le nerf par la section du ligament, depuis le milieu de la paume de la main jusqu’au pli de flexion du poignet. La technique est laissée au libre choix du chirurgien, les résultats à moyen et long terme n’ayant pas mis en évidence de différence significative d’une technique à l’autre. Les résultats fonctionnels sont identiques, et seule la cicatrice ainsi que les douleurs transitoires sont en faveur de la chirurgie endoscopique.
En l’absence d’efficacité du traitement médical, ou bien en première intention s’il existe des critères de gravité clinique ou électromyographique, l’intervention chirurgicale vous sera proposée. La chirurgie consiste à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe. Il s’agit d’un acte réalisé le plus souvent par vidéo-chirurgie, par une courte voie d’abord centimétrique localisée juste au-dessus du poignet. L’intervention est réalisée sous anesthésie loco-régionale du bras ou juste de la main, en chirurgie ambulatoire. Vous bénéficierez de pansement pendant une semaine. La main doit être utilisée normalement juste après l’intervention sans activités de force, sans mouvements répétés. Vous ne devrez pas forcer avec cette main pendant 1 mois. Les risques de l’intervention sont des risques d’algodystophie, de lésion du nerf, et des risques de toutes chirurgies : infection et hématome.
Une fois que le chirurgien a terminé de libérer le nerf, et vérifié l’absence de nécessité de geste complémentaire, l’abord chirurgical est nettoyé puis refermé. Un pansement ouaté légèrement compressif est appliqué pour 24 à 48 heures. En cas de plaie, ou en cas de lésion opérée secondairement (plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’accident), l’intervention peut durer plusieurs heures, notamment en cas de réparation du nerf par une greffe nerveuse. Cela va nécessiter une mise au repos du poignet pendant quelques semaines.
Les doigts peuvent être mobilisés immédiatement, dès la main réveillée. Les soins locaux sont nécessaires jusqu’à cicatrisation de l’incision cutanée, qui mesure entre 1 et 6 centimètres selon la technique employée. Les gestes de la vie quotidienne sont réalisables dans les jours qui suivent, en prenant garde à ne pas forcer trop tôt. En effet, les douleurs au niveau de la main et du poignet peuvent survenir même pour certains gestes légers (tenir une assiette, conduire, ouvrir un bocal, …). Avec le temps, la cicatrisation du ligament qui a été ouvert va permettre au patient de regagner sa force de serrage.
Les douleurs noctures disparaissent en général très vite (souvent dans la nuit qui suit l’intervention). La récupération complète de la sensibilité est plus longue et dépend de la gravité de la compression. Elle peut prendre jusqu’à 1 an pour les formes sévères, en cas de perte de sensibilité avant l’intervention, et elle peut être incomplète. La récupération de la force se fait progressivement, sur 3 à 4 mois, en l’absence de fonte musculaire en pré-opératoire. Une douleur au talon de la paume de la main est fréquente et correspond à la cicatrisation profonde du ligament.
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Les fourmillements dans les doigts et la gêne nocturne peuvent disparaître rapidement après l’intervention, en quelques jours, ou bien persister pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois. Cela dépend à la fois de la sévérité de l’atteinte pré-opératoire et de la capacité du nerf pour cicatriser une fois la compression libérée. Les douleurs au niveau de la cicatrice ou du talon de la main (zone d’appui) peuvent être importantes et durer parfois plusieurs mois. Ces douleurs, relativement fréquentes, sont souvent dues à un usage trop important de la main après l’intervention. Les fourmillements dans les doigts peuvent persister plusieurs semaines voire plusieurs mois. Il est parfois possible de conserver des fourmillements résiduels. La force de serrage de la main reste limitée pendant deux à trois mois, puis revient à la normale progressivement. La période post-opératoire peut être marquée par des fourmillements désagréables, qui s'estompent en quelques semaines ou quelques mois. Véritable syndrome de "levée d'obstacle", cette période bien que transitoire est pénible pour le patient.
L’infection constitue une complication rare et grave, nécessitant une ré-intervention, avec nettoyage, prélèvements bactériologiques et antibiothérapie adaptée. La précocité du traitement adéquat limite les séquelles ultérieures. L’infection peut être prévenue par une préparation cutanée avant l’intervention, selon les protocoles en vigueur.
L’intervention peut être suivie, après quelques semaines de latence, d’un œdème douloureux avec enraidissement progressif des doigts, du poignet, voire de l’épaule : c’est l’algodystrophie, dénommée aujourd’hui « Syndrome Douloureux Régional Complexe » (SRDC). Les mécanismes mis en cause sont encore mal connus, et comprendraient une activation des voies de la douleur, avec une réponse disproportionnée de l’organisme.
Des lésions peuvent survenir au cours de l’intervention, soit du nerf médian ou de ses branches, soit d’un vaisseau, soit d’un tendon. Dans ce cas, le chirurgien doit être en mesure de réparer la lésion, par suture nerveuse, vasculaire ou tendineuse.
La récidive du syndrome du canal carpien est estimée, selon la littérature, entre 0,3 et 2,5 %. Il s’agit de l’apparition des mêmes symptômes, plusieurs mois ou années après la guérison des symptômes. Dans ce cas, il est nécessaire de réaliser des examens complémentaires, notamment un électromyogramme, voire une IRM, afin de rechercher une origine à la récidive.
Les illustrations de cet articles sont consultables dans : Chirurgie de la Main. Tome 3 : Affections rhumatismales, dégénératives. Syndromes Canalaires. Michel MERLE. Ed. MASSON.
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