Les artères de gros calibre jouent un rôle essentiel dans le système cardiovasculaire, assurant le transport du sang oxygéné du cœur vers les organes et les tissus du corps. Comprendre leur structure, leur fonction et les maladies qui peuvent les affecter est crucial pour la prévention et le traitement des affections cardiovasculaires.
Les artères sont les vaisseaux sanguins qui transportent le sang sous haute pression du cœur vers les organes. Leur structure est complexe, composée de plusieurs couches distinctes :
Contrairement aux veines, les artères ont une paroi plus épaisse et plus élastique, leur permettant de résister à la pression élevée du sang propulsé par le cœur.
L'athérosclérose est une maladie chronique qui affecte les artères de gros et moyen calibre.
L'athérosclérose débute dès l'enfance par de simples stries lipidiques à la surface de l'intima :
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Les plaques d'athérome peuvent entraîner plusieurs complications graves :
Plusieurs facteurs de risque contribuent au développement de l'athérosclérose :
Outre l'athérosclérose, d'autres maladies peuvent affecter les artères de gros calibre :
Le diagnostic des maladies artérielles repose sur un examen clinique, des examens d'imagerie (échographie-doppler, angioscanner, IRM) et parfois une coronarographie.
Le traitement dépend de la maladie spécifique et de sa gravité, et peut inclure :
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La coronarographie est une technique d'imagerie médicale utilisée pour visualiser les artères coronaires. Elle permet d'évaluer l'importance de l'athérome coronaire, l'existence de rétrécissements ou sténoses, et d'en évaluer leur sévérité.
L'examen se déroule dans une salle de radiologie spécialement équipée. Un produit de contraste est injecté pour rendre les artères visibles aux rayons X. Des mini-sondes creuses sont utilisées pour positionner le produit à l'embouchure des artères coronaires droite et gauche.
La coronarographie peut aboutir à un traitement du rétrécissement dans la foulée, par angioplastie coronaire.
L'angioplastie coronaire est une intervention qui permet de réparer une sténose ou une occlusion d'une artère coronaire liée à des dépôts de cholestérol. Elle permet ainsi de rétablir une circulation normale du sang dans les artères du cœur. Il s’agit d’une alternative à la chirurgie cardiaque de pontage.
Cette procédure est réalisée pendant la coronarographie ou peut être différée. Son principe consiste à franchir le rétrécissement de l’artère coronaire avec un guide métallique très fin puis d’amener un ballonnet qui sera gonflé pour écarter les parois de l’artère malade et faire céder le rétrécissement.
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Dans un nombre de plus en plus croissant de cas, une prothèse (ou un ressort) est mise en place dans l’artère coronaire (endoprothèse ou « stent »). Cette prothèse métallique, se présente sous la forme d’un ressort et sera placée selon la même procédure que l’angioplastie. Le ressort est glissé au bout de la sonde et introduite dans l’artère coronaire, en face de l’obstacle, puis appliquée contre les parois de l’artère.
La prévention des maladies artérielles repose sur l'adoption d'un mode de vie sain :
Les connexions coronaires anormales (CCA) sont les anomalies coronaires congénitales les plus fréquentes (ANOCOR). Depuis des décennies, les CCA intriguent les cardiologues en raison du risque de mort subite (MS) cardiaque. Il n’existe pas de continuum embryologique coronaire entre l’aorte et les vaisseaux coronaires.
Les artères coronaires se connectent à l’aorte assez tardivement lors de la vasculogénèse coronaire, avec un réseau coronaire épicardique en partie déjà développé. Les connexions coronaires surviennent après la septation conotroncale (formation de l’artère pulmonaire et de l’aorte), élément important pour comprendre certains trajets ectopiques. Si la coronaire droite en développement est proche du sinus aortique approprié, la coronaire gauche doit contourner l’artère pulmonaire pour rejoindre le sinus aortique approprié. Les CCA associées aux cardiopathies du tronc artériel assurent une vascularisation myocardique adéquate car une artère coronaire ectopique va toujours rejoindre son territoire myocardique dédié. Par contre, la cause d’une CCA en l’absence de pathologie troncale reste inconnue.
Les CCA regroupent de nombreux types anatomiques. La grande majorité concerne une connexion dans l’artère controlatérale ou le sinus controlatéral, beaucoup plus rarement dans l’aorte tubulaire ou le sinus non coronaire. Les trajets préaortiques, appelés aussi interartériels, et rétropulmonaires restent parfois une source de confusion dans la littérature et dans la pratique. Une erreur diagnostique peut avoir des conséquences importantes (non reconnaissance ou diagnostic à tort d’une forme à risque). Malgré une imagerie multimodale, des erreurs de classification ne sont pas rares.
Il peut exister un phénotype anatomique dominant selon les artères coronaires. Le trajet est quasi exclusivement rétroaortique pour l’artère circonflexe (Cx) et très majoritairement préaortique pour l’artère coronaire droite. Jusqu’à présent seules les CCA avec un trajet préaortique, appelé aussi interartériel, et celles avec une connexion pulmonaire sont reconnues à risque. Si toutes les CCA avec un trajet prépulmonaire ou rétroaortique peuvent être classées sans risque, le caractère bénin de certaines CCA avec un trajet rétropulmonaire est parfois discuté.
La prévalence angiographique des CCA (à risque et non à risque) est proche de 0.5 % avec la coronarographie et de 1% avec le scanner coronaire. L’imagerie cardiaque est primordiale pour la classification et la prise en charge des CCA. Mode diagnostique fréquent chez l’adulte, la coronarographie n’est plus considérée comme le gold standard pour classer une ANOCOR. Le scanner coronaire est devenu l’examen de référence lorsqu’une forme à risque est suspectée ou qu’un trajet initial ectopique est incertain. Le scanner peut analyser la forme de l’ostium et une éventuelle déformation du trajet ectopique initial.
La réduction de surface peut varier entre 20 et 70%. Tous les symptômes cardiaques peuvent être concernés et plus particulièrement s’ils sont liés à un effort physique sportif chez l’adolescent et l’adulte jeune. La MS peut être le mode de révélation d’une CCA, mais reste rare dans une population adulte, moins de 5% des cas dans la cohorte ANOCOR de près de 500 patients. Après l’âge de 50 ans, une symptomatologie ischémique est possible. Un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST est exceptionnel.
Le risque de MS est bien entendu le plus important à considérer. Une CCA identifiée à risque signifie que le patient concerné est exposé au risque de MS, mais sa probabilité de survenue est très faible en valeur absolue. Des estimations de l’incidence annuelle de MS sont de l’ordre de 0.1 % pour les CCA gauches et de 0.005 % pour les CCA droites. Ces estimations ont été faites à partir de populations sélectionnées (adolescents et jeunes adultes), exposées au risque de MS sur une vingtaine d’années lors d’une pratique sportive intensive.
Comme la majorité des CCA à risque ne provoquera pas de MS, il est primordial d’identifier des facteurs ou des marqueurs de risque accru. À ce jour, seuls une CCA gauche, un jeune âge et une pratique sportive intensive ont été identifiés. Une symptomatologie d’effort (surtout lipothymie ou syncope), et bien entendu un arrêt cardiaque récupéré doivent être pris en considération. Le sur-risque des CCA gauches est mal expliqué. Les CCA sont une des causes les plus fréquentes de MS chez l’athlète, et celles où le lien avec l’effort physique est le plus net.
Les recommandations actuellement existantes sont nord-américaines et elles ne sont pas adossées à des études contrôlées randomisées. Curieusement l’âge intervient peu dans la décision. Les symptômes dits ischémiques sont ceux associés à une ischémie myocardique documentée ou à une arythmie ventriculaire. Les recommandations sur l’activité sportive sont celles de l’AHA/ACC sur la qualification des athlètes ayant une cardiopathie congénitale.
Le management est parfois difficile chez l’adulte pour les CCA à risque. Les pratiques sont assez hétérogènes, expliquées par des connaissances encore limitées sur l’histoire naturelle ou corrigée des CCA. Le rapport bénéfices/risques de la chirurgie n’a pas encore été clairement évalué pour toutes les CCA. En cas d’arrêt cardiaque récupéré ou de CCA gauche symptomatique, une correction est indiquée. En prévention primaire, nous ne disposons pas d’un score stratifiant le risque individuel de MS. Une même forme anatomique peut être responsable d’une MS précoce ou être parfaitement tolérée jusqu’à un âge avancé.
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