La voie d’abord veineuse centrale constitue une procédure médicale d’une importance capitale, caractérisée par l’introduction chirurgicale ou percutanée d’un cathéter long dans une veine profonde de gros calibre au sein du tronc vasculaire. Cette approche, généralement réalisée dans des veines non visibles et non palpables, s’appuie principalement sur des voies d’accès telles que la veine jugulaire interne ou la sous-clavière, et dans des situations exceptionnelles, la veine fémorale peut être envisagée.
L’extrémité distale du cathéter est soigneusement positionnée vers l’oreillette droite du cœur (OD) position primordiale jouant un rôle crucial dans la réduction du risque thrombogène associé à cette procédure de cathétérisme veineux central.
Les indications pour l’utilisation de cet abord vasculaire sont variées et revêtent une importance significative dans le domaine médical. En effet, la voie d’abord veineuse centrale est tout particulièrement préconisée dans le cas de perfusions de produits potentiellement irritants pour la paroi veineuse ou de perfusions sur du long terme. Cela englobe notamment les traitements de chimiothérapie ainsi que l’administration de nutrition parentérale. Dans de telles situations, l’option de la voie veineuse centrale est privilégiée en raison de l’importante capacité d’hémodilution qu’elle offre par rapport aux veines périphériques.
Lorsqu’un accès veineux périphérique s’avère impossible ou insuffisant, la voie d’abord veineuse centrale devient une alternative cruciale. De plus, elle est souvent retenue pour les perfusions de longue durée, telles que l’administration prolongée d’antibiotiques, ainsi que pour les perfusions antalgiques dans les cas où l’administration orale n’est pas envisageable.
Il convient toutefois de noter certaines circonstances dans lesquelles cette voie d’abord n’est pas recommandée. Les contre-indications incluent la présence d’une infection ou d’une lésion au niveau du site de ponction prévu, ainsi que la présence d’une thrombose dans le réseau veineux profond. De plus, lorsque les risques de ce choix sont jugés supérieurs aux avantages potentiels, comme c’est le cas pour les patients agités ou à risque infectieux élevé, il peut être préférable de s’abstenir de recourir à cette méthode. Enfin, les troubles de l’hémostase, qui affectent la capacité de coagulation du sang, constituent une autre considération importante à prendre en compte avant d’opter pour cette voie d’abord.
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Quel que soit le dispositif choisi, la pose du cathéter ou de la chambre d’injection se réalise sous anesthésie locale ou, si besoin, sous anesthésie générale. L’intervention est pratiquée au bloc opératoire et dure entre 10 et 30 minutes. Le dispositif est maintenu par quelques points de suture. Son positionnement est vérifié par le chirurgien ou l’anesthésiste à l’aide d’une radiographie du thorax.
L’intervention peut être suivie de douleurs locales et légères, nécessitant la prise d’antalgiques (de type paracétamol). Les douleurs s’estompent progressivement. Dans le cas d’une chambre implantable, la cicatrice se referme 10 à 15 jours après l'intervention.
Pendant les manipulations, pour éviter que des germes envahissent le dispositif d’accès veineux et provoquent une infection, les infirmières suivent des règles d’asepsie très rigoureuses. Elles peuvent vous demander de porter un masque pendant qu’elles manipulent le dispositif.
Les précautions à prendre de votre côté concernent essentiellement le cathéter à émergence cutanée. Le pansement stérile qui protège la partie apparente doit toujours être propre et parfaitement fermé. S’il est souillé ou décollé, même partiellement, il devra être changé rapidement. L’équipe soignante vous indiquera toutes les précautions à prendre, notamment lors de votre toilette.
La chambre implantable ne nécessite de son côté ni pansement ni soins particuliers une fois la cicatrisation achevée.
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Les mouvements violents et répétés sont à éviter quel que soit le dispositif implanté. Les sports ou activités qui sollicitent fréquemment et intensément le bras sont ainsi déconseillés. Les personnes qui ont une chambre implantable peuvent se baigner et faire du sport tout à fait normalement.
L’usage des dispositifs d’accès veineux peut exposer à des complications. Ce risque dépend de différents facteurs comme le matériel utilisé, le site d’implantation, l’état de santé général du patient, ainsi que la durée et le mode d’utilisation du dispositif. Ces complications sont donc plus ou moins fréquentes d’une personne à une autre.
La principale complication possible de l’accès veineux central est l’infection. La prévention des infections dépend en grande partie du respect par les professionnels de santé des règles d’asepsie lors des manipulations du dispositif. Elles reposent notamment sur un lavage rigoureux des mains et, selon le type de dispositif, le port de masque et de gants sera de rigueur.
L’infection peut être locale ou avoir atteint l’ensemble de l’organisme par la circulation sanguine (elle est alors dite systémique). Lorsqu’une infection est suspectée, un prélèvement est effectué pour identifier le germe en cause. Si l'infection est confirmée et ne peut être traitée par un antibiotique, l'équipe soignante peut prendre la décision de retirer le cathéter ou la chambre.
D’autres types de complications peuvent survenir, bien que cela reste rare. La formation de caillots de sang (thrombose) peut arriver et sera alors confirmée par des examens comme l’échographie Doppler. La formation d’un dépôt de sang ou de graisse peut entraîner des complications mécaniques telles que l’obstruction du cathéter. Dans tous les cas, l'équipe médicale surveille ces complications et s'assure de leur prise en charge.
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Au niveau de la zone où est implanté le dispositif, si vous constatez que celle-ci est douloureuse, gonflée, qu’elle présente des rougeurs ou que la peau change d’aspect, ou encore qu’il y a un écoulement, il est conseillé d’en informer rapidement l’équipe médicale qui vous prend en charge. Parallèlement, si vous avez de la fièvre, des frissons ou des sueurs, ou si vous déclarez des symptômes tels que des douleurs, des gonflements du bras ou du cou, là encore, prenez immédiatement contact avec les professionnels de santé qui vous suivent.
Un cathéter, communément appelé KT par les équipes médicales, est un tube fin et flexible de différents types : cathéter veineux (KT veineux) quand une de ces extrémités s’insère dans un vaisseau sanguin ; drain lorsqu’une de ces extrémités se positionne dans une cavité naturelle du corps.
L’autre extrémité peut alors rester en dehors du corps, ou se relier à un boîtier que l’on implante sous la peau.
Il sert à transporter un liquide :
Il s’utilise notamment dans les situations qui nécessitent des injections (ou prélèvements) répétées. Ainsi, il évite de piquer à plusieurs reprises dans les veines qui affleurent sous la peau, ce qui peut les endommager.
Il reste alors installé sur la période nécessaire (de quelques heures à plusieurs mois selon les besoins).
Les différents types de cathéter vont se positionner différemment selon leur usage et les besoins.
Pour éliminer des sécrétions du corps (après une opération par exemple) : on place son extrémité interne au corps dans la cavité naturelle concernée.
Pour administrer des produits de manière ciblée : l’extrémité interne au corps se situe dans l’organe concerné (chimiothérapie dans la vessie par exemple).
Pour la dialyse péritonéale (utilisation du cathéter dans les deux sens) : l’extrémité à l’intérieur du corps se positionne dans la cavité péritonéale.
Pour injecter des liquides dans la circulation sanguine : on le relie à un vaisseau sanguin, de plus ou moins gros calibre selon la nature du produit administré :
L’extrémité interne d’une voie veineuse centrale se situe à la jonction de la veine cave et de l’oreillette droite.
La deuxième extrémité peut se situer soit à l’extérieur du corps, soit sous la peau.
Cette extrémité peut se placer :
L’extrémité est reliée à un boîtier (réservoir) implanté sous la peau, que l’on appelle chambre implantable. Il a d’autres appellations possibles : CIP (chambre implantable percutanée), CCVI (chambre à cathéter veineux implantable), Port-à-cath® ou PAC®.
Généralement positionnée au niveau du thorax, la chambre implantable peut également s’installer dans la partie haute du bras.
À aujourd’hui, la chambre implantable reste le dispositif privilégié par un grand nombre d’hôpitaux pour administrer les traitements de chimio. Elle s’utilise donc dans un grand nombre de cancers, comme le poumon, le sein, la prostate, le colorectal.
L’infection constitue le risque principal de l’usage des cathéters. Elle peut intervenir localement au niveau du point d’insertion. Ou sur tout ou partie du cathéter suite à sa colonisation par des bactéries.
Le cathéter peut également entraîner des réactions allergiques, une gêne, des douleurs.
Il peut enfin provoquer un caillot ou une hémorragie.
La mise en place et la prise en charge de patients porteurs de voies veineuses centrales nécessite une bonne connaissance de ce matériel. L'infirmier participe à la pose de ce matériel et à son entretien au quotidien, autant pour le surveiller que pour l'utiliser afin d'administrer un traitement.
Chacune d'entre elles possède ses avantages et ses inconvénients.
En fonction de chaque situation, le médecin choisi la voie d'abord la plus adaptée. Pour chaque ponction, il peut exister plusieurs « voies » à discrétion des habitudes et de la formation de l'opérateur.
Aujourd'hui de plus en plus souvent, le repérage et la cathétérisation ne se font plus uniquement à l'aide de repères anatomiques, mais également sous guidage échographique.
Cette technique facilite l'apprentissage et diminue l'incidence des complications.
Les veines jugulaires internes sont faciles à ponctionner (taux de réussite de 85 à 90%) et d'accès facile. Cependant, elles sont impactées par le statut volémique du patient. En effet, pour qu'elles soient dilatées, il faut que la volémie soit conservée. Même en situation normale, on positionne donc souvent le patient en déclive (léger Trendelenburg) avec un angle de 15 à 20 degrés. La tête est tournée du côté opposé à la ponction.
Cette voie d'abord expose à certaines complications : ponction carotidienne (provoquant un hématome cervical dans 5% des cas), lésion du nerf phrénique, et pneumothorax. Plus rarement, ponction œsophagienne et/ou trachéale.
La fréquence des complications infectieuses est également élevée, ce qui destine ce site aux cathétérismes de courte durée. L'infirmier sera particulièrement attentif à la position pour l'opérateur (Trendelenburg, tête tournée du côté opposé de la ponction). En général, la préparation s'effectue en fonction du bras dominant du médecin. Côté droit pour un droitier qui progressera le vide à la main (voir technique de ponction plus bas) tandis que la main gauche repère le pouls carotidien.
Les veines sous clavières sont celles qui comportent le risque infectieux le plus faible. Elles sont donc particulièrement indiquées pour les cathétérismes de longue durée. C'est d'ailleurs très souvent la veine sous clavière droite qui est choisie pour la mise en place de dispositifs sous cutanés (chambres implantables).
En raison de ses rapports anatomiques (aponévroses et tractus fibreux au voisinage), c'est également une veine qui reste toujours béante. En principe, elle est donc aussi facile à ponctionner chez un patient hypovolémique que chez un patient normovolémique. Cette voie expose cependant à des complications non négligeables. Pneumothorax et hématome (hémothorax) sont les plus gênantes.
On ne ponctionne donc jamais les deux veines sous clavières et lorsqu'un poumon est lésé, c'est toujours de ce côté que le thérapeute tente de cathétériser, afin de laisser le poumon sain indemne.
De même, il est important de vérifier les paramètres d'hémostase (bilan sanguin), la veine sous clavière étant difficilement accessible à la compression manuelle directe en cas d'hémorragie.
Des trois sites les plus utilisés, la veine sous clavière est très pratique pour les soins. Le pansement ne se trouve pas sur une articulation, il n'est donc pas mobilisé. La ligne de perfusion n'est pas sujette à des problèmes de plicatures en fonction de la position du patient, les risques d'occlusion dont donc minorés. Enfin, c'est un site confortable et bien toléré par le patient.
Les veines fémorales sont rapidement accessibles et facilement repérables par l'opérateur. La ponction est donc généralement aisée, ce qui en fait une voie d'urgence de choix en particulier si les voies intéressant la veine cave supérieure (jugulaire et sous clavière) sont inaccessibles (en passant par les veines fémorales, vous arriverez au cœur par la veine cave inférieure).
C'est une voie rare et assez peu utilisée. L'abord est périphérique, puisque c'est sur le bras que sera inséré le cathéter. Les complications thrombo emboliques inévitables avec le temps poussent les médecins à ne l'utiliser que dans de très rares cas.
La plupart des complications sont prévenues par un examen médical préalable, et des examens paracliniques adéquats (à la recherche des contre indications, comme une coagulopathie par exemple)
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