Un polype est une petite excroissance qui se développe sur les muqueuses des cavités naturelles de l'organisme, comme l'utérus, l'intestin, la vessie ou le larynx. Leur aspect extérieur, macroscopique, est variable.
L’exérèse endoscopique des lésions adénomateuses du côlon et du rectum est la base de la prévention du cancer colo-rectal. La fréquence de la polypectomie justifie qu’elle fasse partie des gestes de base de l’apprentissage de la coloscopie. Plus récemment, la technique de mucosectomie a élargi le champ des lésions résécables par endoscopie. Les évolutions se poursuivent avec l’apparition de la technique de dissection sousmuqueuse. Si cette dernière reste réservée à des centres experts et à de rares lésions sélectionnées, la polypectomie et idéalement la mucosectomie doivent être utilisées au mieux par les endoscopistes.
Un certain nombre d’améliorations se sont faites au fil des ans et les indications respectives, les techniques idéales sont de plus en plus précises. Parallèlement, les données disponibles sur le risque ganglionnaire des lésions avancées se sont précisées. La classification de Paris a permis d’adapter nos gestes à la présentation endoscopique de la lésion. La terminologie et les renseignements que doivent fournir l’anatomopathologiste ont parallèlement évolué.
Ces dernières années la SFED (sfed.org) a codifié dans deux fiches de recommandations les techniques de polypectomie et de mucosectomie en coloscopie. Les critères qualité du geste sont ainsi précisés mais nécessitent une bonne collaboration avec les anatomopathologistes. L’analyse endoscopique du polype ne permet pas de choisir entre exérèse ou abstention thérapeutique. En effet, aucune technique endoscopique (chromoendoscopie par colorant ou virtuelle, zoom, etc.) ne permet d’exclure formellement la présence d’un contingent adénomateux. Les petits polypes (< 6 mm) doivent également être réséqués.
Pour tous les polypes coliques ≥ 5 mm ou pour ceux de 6 à 9 mm en situation difficile, il est conseillé d’effectuer l’exérèse dès leur visualisation (10 % des polypes visualisés à la montée ne sont plus retrouvés à la descente). Le choix de l’anse, et en particulier de sa taille et de sa forme, peut être adapté à l’aspect et à la localisation du polype. En situation standard, une anse tressée de large diamètre (25 mm) et suffisamment rigide permet de saisir la plupart des lésions. Dans certaines situations délicates des anses plus adaptées peuvent être préférées (anses de petite taille (10 mm), anses asymétriques, anses à dard externe distal).
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L’utilisation systématique d’un courant mixte qui associe alternativement un courant de section et de coagulation délivrés automatiquement par le générateur en mode « endocoupe » (générateur Erbé®) ou en mode « polype » (générateur Martin®) permet de simplifier la procédure de résection et de limiter les risques de coagulation intempestive. Seule la puissance maximale devra être adaptée à la taille du polype.
La récupération se fera par aspiration (dans un piège à polype), ou par utilisation de l’anse à polypectomie en les enserrant modérément pour ne pas les sectionner. Pour les polypes proximaux ne passant pas dans le canal opérateur et pour ceux réséqués en plusieurs fragments une récupération à l’anse à filet pourra être privilégiée.
Pour la résection des lésions diminutives non hyperplasiques, l’ESGE recommande fortement l’utilisation de l’anse froide du fait d’un taux élevé de résection complète par rapport à la pince à biopsie, avec peu ou pas de complications et permettant d’obtenir une pièce histologique de bonne qualité. Au contraire, l’ESGE se positionne contre l’utilisation de la pince froide du fait de taux élevés de résections incomplètes, sauf lorsque la résection à l’anse froide n’est pas possible (mauvais placement, taille 1-3 mm). En conclusion, les polypes diminutifs (inférieurs à 5 mm) doivent être réséqués en un seul fragment avec l’anse froide et non plus à la pince, qu’elle soit froide ou chaude.
Quelle que soit leur taille, les polypes pédiculés doivent être réséqués à l’anse chaude en essayant d’avoir des marges de résection saines. La recommandation de l’ESGE différencie les lésions pédiculées des lésions sessiles s’étendant en largeur (Laterally Spreading Tumours LST) sur plus de 20 mm. Pour ces dernières, ainsi que pour les polypes de localisations difficiles (valvule iléo-caecale, zone appendiculaire, ligne pectinée, zones de plis…) la recommandation est de référer le patient vers un centre d’endoscopie interventionnelle équipé et compétent.
L’ESGE recommande l’utilisation de techniques d’endoscopie diagnostique avancée (chromoendoscopie, magnification) afin de caractériser la lésion et détecter un éventuel risque d’invasion profonde. À l’issu de ce bilan diagnostique, l’ESGE recommande clairement que les lésions qui ne présentent pas de critère d’invasion sous-muqueuse profonde ne soient plus référées au chirurgien mais à l’endoscopiste interventionnel pour une évaluation spécialisée afin qu’il choisisse la technique de résection adaptée.
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En cas de polype paraissant à la limite de nos habitudes de résection et de notre matériel il ne nous sera jamais reproché de temporiser. Biopsier et adapter le traitement en fonction du résultat est licite. Cela permet de reprendre le patient avec un environnement plus sécurisé (information complémentaire du risque et des choix thérapeutiques délivrée au patient, hospitalisation prévue le soir du geste, etc.), ou de le confier à un autre opérateur.
Les lésions de type pédiculé (0-Ip) sont à traiter par polypectomie endoscopique en première intention. Les lésions 0-IIc (déprimées) et 0-III sont à biopsier. Si les biopsies confirment l’adénocarcinome, un geste endoscopique à visée curative ne peut se discuter que pour les lésions 0-IIc < 15 mm. Si la lésion est rectale, une échoendoscopie est nécessaire avant la tentative de traitement. Il est conseillé d’adresser le patient à un centre expert pour choisir entre mucosectomie ou dissection sous-muqueuse.
En cas de polypectomie jugée macroscopiquement incomplète ou douteuse et en cas de polype suspect susceptible de nécessiter une chirurgie complémentaire, le siège de la polypectomie doit être marqué. L’injection de liquide de tatouage (charbon de bois stérile) doit être précise : un faible volume (0,25 mL) sera utilisé pour une injection superficielle aux quatre cadrans. Une injection trans-pariétale peut entraîner une réaction péritonéale. Le marquage du site par clip nécessite la pose d’au moins deux clips (idéalement à mords longs) diamétralement opposés.
Pour les résections piece meal, le R0 ne pouvant jamais être affirmé, un contrôle systématique de la coloscopie doit être proposé à distance entre 4 et 6 mois après la résection. Il est également rappelé que les marges doivent être élargies dans les mucosectomies piece meal afin de réduire le risque de récidive locale qui reste d’environ 15-20 %. En cas de récidive détectée sur le site de la précédente résection, l’ESGE recommande une résection à l’anse dans le même temps chaque fois que cela est possible.
L’ESGE recommande de tracer les complications des résections endoscopiques et de les reporter dans des registres nationaux, car il existe d’importantes disparités de report et d’identification de ces complications. Ce registre n’existe pas encore à l’échelle nationale.
L’examen anatomopathologique doit faire l’objet d’un compte-rendu reprenant l’ensemble des critères utiles pour adapter la décision thérapeutique complémentaire ou le suivi. On constate encore trop souvent que des éléments indispensables au choix sont absents. Le plus souvent, cela résulte d’une mauvaise présentation de la pièce (non étalée, pied non repéré) ou d’une insuffisance de précision de l’anatomopathologiste. Le risque de métastases ganglionnaires est fonction du niveau d’envahissement pariétal par le cancer. L’analyse de la lésion est donc décisive.
Dans le compte rendu histologique, le degré de dysplasie doit être évalué selon la classification OMS avec deux degrés : bas ou haut grade. Le terme de dysplasie modérée ou intermédiaire ne doit plus être utilisé. Pour les lésions festonnées sessiles, la présence d’éléments dysplasiques doit être mentionnée dans le compte rendu d’anatomopathologie. Le terme de cancer superficiel doit être réservé aux lésions invasives dans la muqueuse (chorion ou musculaire muqueuse) ou dans la sous-muqueuse.
| Type de Polype | Taille | Technique Recommandée | Remarques |
|---|---|---|---|
| Diminutif (non hyperplasique) | < 5 mm | Anse froide | Résection en un seul fragment |
| Pédiculé | Toute taille | Anse chaude | Marges de résection saines |
| Sessile (LST) | > 20 mm | Référence à un centre expert | Évaluation spécialisée |
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