Les troubles d’équilibration posturale touchent deux tiers des patients atteints d’une sclérose en plaques (SEP). Parfois évidents, avec des troubles de maintien de la station debout et une augmentation spontanée des oscillations posturales, ils sont parfois peu évidents, quasi infracliniques, avec un test de Romberg sensibilisé et une marche en tandem normaux.
La SEP est un syndrome de déconnexion qui peut affecter le contrôle de l’équilibration posturale à quasiment tous les niveaux. Les patients peuvent se plaindre d’une perception d’oscillations médiolatérales du tronc en position debout bipodale et a fortiori unipodale.
L’atteinte proprioceptive est en partie responsable, par augmentation des oscillations du tronc particulièrement dans l’obscurité, sur un sol instable, lors d’une restriction du polygone de sustentation, notamment les pieds en tandem ou à la marche [1]. Par ailleurs, le déclenchement d’ajustements posturaux anticipés à point de départ somesthésiques est retardé avec un allongement des potentiels évoqués somesthésiques spinaux et un respect des potentiels évoqués supra-spinaux. En effet, ce retard est compensé par une augmentation de l’amplitude de la réponse motrice, à l’origine d’une hypermétrie. Cette hypermétrie se retrouve lors de la flexion/extension de l’avant-bras.
Par ailleurs, la plainte de vertiges est présente chez 20 % des patients, dont la majeure partie est rattachable à des vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB), plus fréquents que dans la population générale [4].
Touchant jusqu’à 87 % des patients, la fatigue est un symptôme majeur de la SEP. Principal responsable, l’allongement important du temps de réaction lors d’une double tâche cognitive par rapport à une simple tâche.
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Le déficit des membres inférieurs est corrélé au risque de chute, à une marche de vitesse plus lente et une augmentation des oscillations posturales antéropostérieures. La marche combine les déficits précédents : troubles biomécaniques, ataxies sensorielles et cérébelleuses, impact cognitif et de la fatigue, troubles des ajustements posturaux.
Plus de 30 % des patients tomberont dans l’année qui vient, avec un taux de multichuteurs variant de 29 à 45 %. Les transferts et les glissades sont les circonstances favorisantes les plus fréquentes.
On notera la présence de troubles perceptifs tels que les vertiges rotatoires ou un tangage, des troubles visuels, sensitifs, une instabilité posturale (« un pas de côté », une déviation de trajectoire, une inclinaison corporelle) ou un trouble de stabilité du regard.
La fatigabilité, des douleurs, une atteinte des membres supérieurs, des troubles cognitifs seront dépistés. Suspecté avec les vertiges, oscillopsies, instabilité parfois latéralisée et aggravée sur des sols instables, lors de mouvements de tête et dans l’obscurité.
Au lit du malade sans vidéonystagmoscopie, recherche d’un nystagmus spontané ou déclenché au Head Shaking Test, d’une inclinaison de tête et un désalignement oculaire vertical (covert test) orientant vers une atteinte otolithique, d’une canalolithiase ou d’un nystagmus positionnel d’origine centrale sur les tests positionnels, de la qualité de la fixation oculaire sur le nez de l’examinateur lors de mouvements de tête lents à deux cycles imprimés par examinateur (association poursuite oculaire et réflexe vestibulo-oculaire) ou lors d’une rapide impulsion horizontale de tête de 15° (Head Impulse Test) à la recherche de saccades oculaires de rattrapage.
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Suspecté avec une incoordination des membres, dysarthrie, instabilité au changement de direction, au freinage, et évalué avec l’échelle Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA) par exemple, condensé de tests comprenant la position assise, la station debout, la marche, la dysmétrie aux membres supérieurs, le tremblement aux membres supérieurs, l’agilité aux membres inférieurs et la dysarthrie.
L’évaluation d’équilibration posturale sera réalisée qualitativement et quantitativement [1, 6]. On peut utiliser des échelles validées comprenant l’association de plusieurs items, en particulier la BESTest validée pour la SEP [8].
Il représente 40 % du temps de marche, avec mesure du maintien chronométré de la stabilité posturale (dans un coin de pièce avec examinateur face à lui, pour sécuriser le test) sur un membre inférieur les bras le long du corps, le membre inférieur controlatéral en suspension, yeux ouverts puis fermés, à gauche comme à droite. Il permet d’évaluer les limites de stabilité en position debout et le risque de chute.
Le principe étant de positionner le patient parallèle à un mur, de lui demander d’étendre son bras vers l’avant ou latéralement et de se pencher le plus possible tout en tenant l’équilibre, sans faire un pas ni bouger les pieds. C’est un condensé d’ajustements posturaux anticipés et de la locomotion, consistant à faire asseoir le patient sur une chaise d’une hauteur de 46 cm, puis de lui demander le plus rapidement possible de se lever, de marcher sur 3 m, et d’opérer un demi-tour pour revenir vers la chaise et s’asseoir.
Qualitativement, appréciation de la direction et la stabilité de la marche au transfert, lors du demi-tour, la stabilité posturale et la qualité des transferts assis-debout et vice-versa. Quantitativement, score chronométré, avec des normes variant en fonction de l’âge (en moyenne < 10 s). Intérêt de le pratiquer avec double tâche cognitive associée, comme générer une liste de mots sous contrainte sémantique ou littérale : l’augmentation du temps pour réaliser l’épreuve doit être inférieur à 25 % sans échec de la tâche cognitive.
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Plusieurs situations peuvent se présenter : aggravation des troubles d’équilibration posturale ou de la vitesse de l’exécution isolée, ou associée à des troubles cognitifs, voire une amélioration des troubles cognitifs,ou, inversement, perturbation de la tâche cognitive sans perturbation de la tâche posturale qui peut même s’améliorer.
Évaluant la force musculaire des membres inférieurs et les ajustements posturaux anticipés lors des transferts, le principe est de demander au patient de se lever et de s’asseoir cinq fois de suite, aussi vite que possible, en marquant bien la position debout comme la position assise.
Elle évalue la stabilité posturale en position debout bipodale en analysant le déplacement du centre de pression, reflet de la projection au sol du centre de gravité, grâce à des modèles mathématiques plus ou moins complexes d’analyse de vitesse, d’énergie, de corrélation de position au cours du temps d’enregistrement.
Elle apporte des informations sur la répartition du poids corporel sur les deux membres inférieurs, les limites de stabilité, l’organisation sensorielle en perturbant la vision (yeux fermés, défilement optocinétique) ou la proprioception (mousse) et l’évaluation des réflexes et stratégies posturales.
Idéalement sur une distance minimale de 7,5 m, on analysera la stabilité posturale, l’alignement corporel et la direction de la marche au cours des quatre temps de marche (phases de propulsion, d’oscillation, de réception et d’appui unipodal), l’irrégularité de longueur et de largeur de pas, l’attitude des membres supérieurs et de la tête ; stratégie spontanée du patient comme la recherche d’appui ou le ralentissement de la marche.
Quantitativement avec mesure du temps et du nombre de pas réalisés sur la distance, on obtient des données simples : vitesse (m/s), cadence (pas/sec), longueur de pas (cm), cycle de marche équivalant à deux pas (secs) et walk ratio (longueur/cadence du pas en cm/pas/min), reflet indirect de la variabilité de pas et indicateur du coût énergétique théoriquement inchangé quels que soient la vitesse, l’âge, le support de la marche même en double tâche cognitive.
Les tests peuvent être sensibilisés en imposant une vitesse pour mieux faire apparaître une instabilité et notamment une variabilité de pas : marche lente, aux alentours de 0,6 m/s, les ataxies proprioceptives, cérébelleuses ou vestibulaires s’expriment davantage ; en marche rapide, uniquement les ataxies cérébelleuses. D’autres contraintes sont utiles : marche en double tâche cognitive (voir Timed up and Go), à la fermeture des yeux ou lors de mouvements de tête horizontaux ou verticaux.
Mais les principaux outils restent les programmes de rééducation, bénéficiant d’études depuis une vingtaine d’années. On peut citer notamment le protocole de Cattaneo et al.
| Type d'atteinte | Programme de rééducation | Références |
|---|---|---|
| Atteinte cérébelleuse | Programme de rééducation élaboré par Ilg et al. | [9] |
| Atteinte vestibulaire | Rééducation vestibulaire combinant exercices de stabilité du regard, d'équilibration statique et de marche | Herbert J et al. en 2011 [5] |
D’autres programmes conçus pour des atteintes plus spécifiques pourront être utilisés en cas d’atteinte prédominante. Ainsi, l’atteinte cérébelleuse au premier plan pourra bénéficier d’un programme de rééducation élaboré par Ilg et al. En cas d’atteinte vestibulaire, une rééducation vestibulaire, comme proposée par Herbert J et al. en 2011 [5], combine des exercices de stabilité du regard (travail sur les saccades oculaires horizontales, verticales et diagonales, les poursuites oculaires et le réflexe vestibulo-oculaire avec une fixation d’une cible fixe puis mobile et mouvements de tête), des exercices d’équilibration statique (debout yeux ouverts puis fermés avec modification du polygone de sustentation, du sol dur, puis mousse et enfin sur trampoline et des déséquilibres intrinsèques) et de marche (combinée à des mouvements de tête, des variations du polygone de sustentation et des changements de direction à la commande).
L’activité physique, lors d’activités sportives comme d’activités de la vie quotidienne, agit à différents niveaux de l’équilibration posturale de la SEP, de la pathogénie aux performances cognitives, motrices et d’intégration sensorielle. Réalisés 1 heure une deux fois par semaine, les exercices peuvent comprendre le cycloergomètre au membre inférieur, la marche sur tapis roulant, des exercices de renforcement musculaire.
D’autres exercices alternatifs peuvent être utilisés comme le yoga, le tai-chi ou encore les exercices aquatiques.
L’équilibration posturale, élément clé du maintien des activités de la vie quotidienne, est particulièrement touchée dans la SEP suite à des atteintes potentielles à tous les niveaux de l’équilibration posturale, risquant d’aboutir à des chutes itératives.
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