L’aorte ascendante est la plus grosse artère du corps et fait directement suite à la sortie du ventricule gauche. La partie initiale, encore appelée aorte sinusienne ou racine aortique, comprend la valve aortique, un renflement ou sinus de Valsalva, et les origines des artères coronaires (artères nourrissant le cœur). Fait suite à cette partie initiale, l’aorte tubulaire encore appelé supra coronaire (car au-dessus de l’origine des artères coronaires).
L'aorte présente une dilatation à son origine en regard des valvules aortiques qu'on nomme bulbe de l'aorte. Son calibre est de 25 mm puis d'environ 19 mm.
Un anévrisme est une dilatation anormale d’une artère, entraînant une augmentation du diamètre supérieure à deux fois le diamètre normal. Le motif le plus fréquent d’intervention au niveau de cette aorte est la dilatation, communément appelée anévrisme. L’aorte est le plus gros vaisseau du corps humain. Elle distribue le sang à l’ensemble des organes.
Le principal risque de l’anévrysme de l’aorte thoracique est la rupture. Toutes les localisations aortiques des anévrysmes sont susceptibles de donner lieu à la rupture. C’est une complication gravissime et souvent fatale dont mortalité globale dépasse 90%. Le risque de rupture est directement corrélé au diamètre de l’anévrisme et devient significatif au-dessus de 5 cm. Le tabagisme, l’hypertension artérielle sont des facteurs de risque de rupture. Les anévrismes thoracique peuvent également entraîner des complications thromboemboliques graves au niveau des membres inférieurs, du tube digestif, des reins, voire de la moelle.
Le risque évolutif d’un anévrysme de l’aorte est à terme, inéluctablement, la rupture. Cette complication gravissime est souvent létale, alors que le traitement des anévrysmes non compliqués de l’aorte est bien codifié et donne d’excellents résultats.
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Le risque évolutif des anévrysmes de l’aorte abdominale est représenté par la rupture. Le caractère menaçant le plus évident est l’existence de symptômes et spécialement de douleurs. Son diamètre : plus l’anévrysme est gros, plus la menace de rupture est imminente. Le diamètre théorique de l’aorte abdominale étant de 20 à 25 mm chez l’homme, un peu moins chez la femme. Sa vitesse d’expansion : elle est habituellement de 2 à 3 mm par an. Une croissance annuelle plus importante conduit logiquement à atteindre plus rapidement la valeur seuil à partir de laquelle la lésion est menaçante. L’anévrysme de l’aorte abdominale est dans la majorité des cas fusiforme. Les formes sacciformes sont considérées comme plus à risque, ce qui autoriserait le traitement des anévrysmes de petit diamètre.
Le traitement consiste à prévenir la rupture. Le traitement le plus radical, le plus ancien, est la mise à plat greffe chirurgicale. L’avantage de ce traitement est qu’il est curatif, définitif. En dehors d’un coût plus élevé, son inconvénient principal est qu’elle laisse l’anévrysme en place, et qu’il faut donc s’assurer par une surveillance à vie (échographie et/ou scanner) que cet anévrysme est bien exclu de la circulation, qu’il n’existe pas « d’endofuites ».
Si en revanche on implante une endoprothèse, il n’y a pas de suture, mais une opposition des extrémités du dispositif sur les zones artérielles d’ancrage. Il y a donc un risque de fuite si ces zones d’opposition ne sont pas sûres, c'est-à-dire si l’anatomie de l’anévrysme n’est pas adaptée à la technique.
Il est essentiel d'améliorer la navigation à travers les artères et de diminuer la taille, le diamètre du cathéter porteur, du « lanceur ». En quelques années ainsi, les cathéters sont passés d’une taille de 24 Fr (8mm), à 16 Fr ou moins (5mm). Permettre de s’affranchir de conditions anatomiques défavorables, essentiellement de zones d’ancrage (« collets ») inadéquates. Eviter que le « sac » anévrysmal résiduel ne continue à grossir car alimenté par des « endofuites » liées à de petites artères collatérales comme les artères lombaires ou l’artère mésentérique inférieure.
Il existe deux types principaux d'interventions chirurgicales sur la racine aortique :
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Il peut s’agir d’un remplacement isolé de l’aorte tubulaire, on parle alors de remplacement de l’aorte supra ou sus coronaire. Le principe consiste en la résection de l’anévrisme et à restituer la continuité vasculaire par utilisation d’une prothèse en Dacron qui sera localisée entre les deux segments d’aorte. Dans certains cas, la valve aortique peut être déficiente, soit régurgitante (insuffisance aortique), soit sténosante (rétrécissement aortique), et nécessitera pendant l’intervention son remplacement, par une valve mécanique ou biologique (fonction de votre âge, de vos choix…).
La difficulté de cette intervention est due à la présence des artères à destinée cérébrale au niveau de l’anévrisme. Il sera donc nécessaire pendant l’intervention d’utiliser des techniques de monitorage de vos fonctions cérébrales et d’y associer des techniques permettant la perfusion du cerveau. Dans la grande majorité des cas, il est préférable de baisser votre température corporelle entre 25 et 28 °C car l’hypothermie ralentie le métabolisme cérébral et le protège donc pendant la durée de l’opération.
Le but de l’opération sera d’enlever l’anévrisme de la crosse aortique, de réimplanter les artères à destinée cérébrale soit le tronc artériel brachiocéphalique, l’artère carotide primitive gauche, et l’artère sous-clavière gauche. L’industrie fournit aujourd’hui des prothèses que l’on nomme prothèses branchées qui contiennent des petites branches pour faciliter la réimplantation des vaisseaux à destinée cérébral.
Après un séjour en réanimation, vous serez hospitalisé une semaine à laquelle suivra une phase de réadaptation pour trois semaines. Il s’agira d’un moment important qui permettra de vous réhabiliter sur le plan physique, mais qui vous permettra aussi de mieux connaître les pathologies de l’aorte (éducation thérapeutique) ainsi que et les règles qu’il conviendra de suivre dans votre vie future. Il sera nécessaire après ces interventions, d’avoir un suivi cardiologique régulier surtout s’il y a eu un geste valvulaire aussi bien de conservation que de remplacement. Les analyses échographiques seront indispensables pour objectiver le bon fonctionnement de votre valve native ou de celle qui a été implantée.
Les anévrismes thoraco abdominaux (ATA) correspondent à une dilatation simultanée de l’aorte thoracique et de l’aorte abdominale. Les hommes de plus de 60 ans sont les plus touchés, surtout s’ils présentent des facteurs de risques cardio vasculaire (tabac, hypertension artérielle, antécédents familiaux de maladie cardio vasculaire). L’athérosclérose est un des facteurs de risque dans la survenue des anévrismes de l’aorte. Elle provoque un durcissement de la paroi des artères. La paroi des artères est souple et élastique chez les personnes jeunes. Le durcissement entraîne une fragilité de l’artère qui ne peut plus résister à la pression du sang et qui va donc se dilater avec le temps. Cette maladie évolue lentement sur plusieurs années et ne provoque aucun symptôme dans la majorité des cas. Les anévrismes aortiques thoraco-abdominaux sont le plus souvent découverts par hasard lors du bilan d’une autre pathologie.
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La majorité des anévrysmes de l’aorte thoracique sont asymptomatiques. Ils peuvent être détectés grâce à un examen d’imagerie demandé pour une autre indication. L’anévrysme peut être responsable de compression de structures de voisinage et entrainer une gêne ou une douleur. L’existence d’une dysphonie par compression du nerf récurrent gauche, d’une dysphagie par compression oesophagienne, d’une dyspnée par compression de l’arbre trachéo-bronchique est plus rare.
L’examen de choix est l’angioscanner aortique avec des reconstructions, indispensable pour le chirurgien vasculaire avant le traitement. Il permet les mesures exactes (« sizing ») de l’anatomie de l’anévrysme, de l’aorte et des artères iliaques avant mise en place d’une endoprothèse.
Aujourd’hui, le traitement le plus courant est la mise en place d’une endoprothèse thoracique (par voie endovasculaire) visant à exclure le segment de l’aorte qui est pathologique: une prothèse sur ressorts métalliques est implantée directement dans l’aorte. Grâce à une incision au pli de l’aine, un long tuyau est introduit via l’artère fémorale. Cette intervention est moins invasive que la chirurgie ouverte du thorax mais ne peut pas être proposée à tous les patients en raison notamment de critères anatomiques de sélection stricts.
Par la suite, une surveillance rigoureuse est préconisée: un examen angioscanner doit être réalisé dans les 30 jours suivant la procédure, à 6 mois, à 12 mois puis tous les ans.
La dissection aortique est une déchirure de la paroi de l’aorte qui résulte dans la création, à l’extérieur de la vraie lumière artérielle, d’un second chenal, dit faux chenal, plus ou moins étendu. L’évolution de ce faux chenal est imprévisible. Le type B, intéresse l’aorte descendante, la dissection prenant naissance au-delà de l’artère sous-clavière gauche.
Le traitement interventionnel s’impose dans les dissections de type A intéressant l’aorte ascendante, afin d’éviter les complications létales représentées par la rupture et l’ischémie myocardique. Dans les dissections de type B de Stanford, qui intéressent l’aorte descendante, le traitement initial est exclusivement médical.
La survenue de complications, telles que la rupture ou la menace de la rupture, ou que le syndrome de mal perfusion (ischémie médullaire, viscérale, rénale), pose le problème du traitement interventionnel représenté par le développement des endoprothèses aortiques (« stent graft ») a révolutionné cette prise en charge, en simplifiant de manière spectaculaire le geste chirurgical. L’efficacité de ce traitement a conduit certaines équipes à le proposer pour le traitement des dissections non compliquées, afin de limiter les risques d’évolution péjorative.
En dehors des facteurs environnementaux ou des facteurs de risque acquis tels que le tabac, des facteurs génétiques peuvent intervenir dans le développement des anévrysmes aortiques. Les anévrysmes de l’aorte abdominale sont dans l’immense majorité des cas d’origine dégénérative, c’est à dire liés à la maladie athéromateuse. De nombreuses études ont été conduites pour rechercher une contribution génétique dans ces formes familiales d’anévrysmes de l’aorte abdominale. Pour cela, on recherche une signature génétique sur le génome complet en utilisant des analyses de liaison ou d’association génétique.
Les maladies occlusives de l’aorte terminale sont d’une grande fréquence. Elles sont liées à l’athérosclérose, atteignent préférentiellement les sujets de genre masculin de plus de 50 ans chez lesquels les facteurs de risque classiques sont retrouvés : tabac, hypercholestérolémie, hypertension artérielle. Les manifestations de cette atteinte obstructive du carrefour aortique sont l’ischémie d’effort, qui s’exprime sous la forme de la « claudication intermittente ». Le patient, après une certaine distance de marche, ressent une douleur à type de crampe, intéressant la fesse, la cuisse, le mollet de manière uni ou bilatérale, obligeant à l’arrêt de l’effort. Le repos permet la disparition de la douleur en quelques minutes, la reprise de la marche amène sa réapparition pour la même distance (« périmètre de marche »). Le diagnostic repose sur l’analyse des symptômes, du terrain (facteurs de risque), qui doit conduire à un examen clinique constatant l’abolition d’un ou plusieurs pouls artériels aux membres inférieurs.
La radiographie thoracique de face reste l’examen princeps en imagerie thoracique, même si ses performances en termes de sensibilité et de spécificité sont modestes. Elle doit répondre à des critères de qualité strictes afin d’être interprétable.
La TDM thoracique est l’examen de référence pour l’analyse du parenchyme (injection de produit de contraste non obligatoire) et du médiastin (injection de produit de contraste nécessaire). Elle s’analyse sur console de travail, de manière dynamique, en exploitant les possibilités de reconstructions et de modification du contraste.
La scintigraphie pulmonaire permet la visualisation de la distribution régionale de la ventilation et de la perfusion pulmonaires.
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