Le canal lombaire étroit est une source fréquente de douleurs au dos et dans les jambes. Il correspond à un rétrécissement du canal vertébral lombaire dans lequel passent la moelle épinière ou les nerfs.
Le canal lombaire étroit, ou sténose spinale, est décrit comme une diminution du calibre du canal vertébral entraînant la compression de nerfs ou de la moelle épinière. En effet, la moelle épinière concentre toutes les fibres nerveuses qui transmettent les ordres voulus ou non du cerveau aux différentes parties de notre corps.
Le canal vertébral (ou canal rachidien) est la zone de la vertèbre dans laquelle passent la moelle épinière et les nerfs responsables du contrôle moteur et sensitif du corps. La sténose spinale peut toucher la région lombaire (on parle alors de canal lombaire étroit) ou la région cervicale (canal cervical étroit). Dans de rares cas, la région thoracique peut aussi être atteinte.
Le canal lombaire étroit est dû à plusieurs facteurs, génétiques mais également acquis, et ce pendant la vie fœtale et dans les mois qui suivent la naissance. En effet, il existe des étroitesses canalaires observées plus souvent dans certaines ethnies et des cas familiaux ont été publiés.
La sténose spinale à l’origine du canal lombaire étroit peut être causée par différents facteurs:
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Bien que « l’usure » liée au vieillissement et les traumatismes soient en grande partie responsables de ces changements dégénératifs, d’autres causes de sténose spinale, plus rares, existent. Parmi elles, on retrouve:
Avec les années, le disque intervertébral devient moins souple, se déshydrate et se fissure au niveau de son annulus. Tous ces facteurs pathologiques entraînent une diminution progressive du diamètre du canal lombaire, jusqu’à la sténose complète. Les vaisseaux sanguins qui alimentent les nerfs peuvent aussi être comprimés et ne plus leur fournir de sang.
L’arthrose des articulaires postérieures et l’apparition d’une hernie discale peuvent être à l’origine d’une compression de la racine nerveuse qui quitte le sac dural au niveau du foramen.
La sténose canalaire lombaire se manifeste classiquement par des douleurs dans les membres inférieurs, survenant quasi-exclusivement à la marche ou en cas de station debout prolongée. Ce caractère postural et dynamique de la symptomatologie est très caractéristique de cette pathologie.
En effet, en station debout et à la marche, la colonne lombaire est lordotique, c’est-à-dire que le dos est creux. Dans cette position, le rétrécissement du canal est aggravé par le bombement des capsules articulaires et des disques vers l’intérieur du canal.
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A contrario, lorsque l’on se penche en avant ou que l’on s’assied, la courbure de la colonne lombaire s’inverse, en cyphose. Dans ces circonstances, la pression sur les disques et les articulaires postérieures diminue, ce qui entraîne un élargissement du canal vertébral et une diminution de la compression des racines nerveuses et, par conséquent, de la douleur.
Le canal lombaire étroit peut être responsable de:
Si le rétrécissement du canal vertébral est trop important, d’autres symptômes peuvent apparaitre tels que des pertes de contrôle des urines des selles ou une impossibilité à bouger les jambes. On parle alors du syndrome de la queue de cheval.
Même en cas de sténose canalaire très sévère, il est rare d’observer une complication neurologique comme une paralysie. La diminution de la sensibilité sur une jambe ou un pied est plus fréquente. Cependant, progressivement la compression prolongée des nerf peut engendrer des troubles moteurs, à type de faiblesse musculaire, pouvant aller jusqu’à la paralysie.
Parfois vous n’arrivez plus bien à bouger certaines parties de votre corps pouvant entrainer une chute (sensation de lâchage du genou, impossibilité de marcher sur la pointe ou le talon du pied, impression d’un pied qui racle le sol à la marche,…), on parle alors de paralysie partielle ou complète. En cas de paralysie, la pression exercée par les éléments arthrosiques sur le nerf peut entrainer des lésions irréversibles, et la paralysie comme séquelle définitive.
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Un canal lombaire étroit peut aussi comprimer les racines nerveuses à destinée du périnée, la queue de cheval, cela peut provoquer des problèmes pour uriner, d’impuissance ou de constipation opiniâtre… On parle alors de syndrome de la queue de cheval, aux lésions irréversibles fréquentes et très invalidantes.
En cas de suspicion de canal lombaire étroit, votre médecin vous prescrira des examens complémentaires. Parmi les mieux, on retrouve les scanners (qui permettent de montrer le rétrécissement du canal vertébral), des IRM (qui peuvent parfois visualiser les compressions des structures nerveuses) ou une saccoradiculographie par opacification de la gaine nerveuse.
Les radiographies classiques de la colonne vertébrale ne permettent pas de visualiser le rétrécissement du canal mais elles montrent souvent des signes évocateurs : lésions arthrosiques sévères au niveau des disques intervertébraux ou des articulations zygapophysaires, brièveté des pédicules vertébraux, raccourcissement et sagittalisation des lames vertébrales (lames vertébrales orientées d’arrière en avant).
Dans certains cas, un myéloscanner (ou saccoradiculographie) peut être nécessaire. Cet examen est plus invasif qu’une IRM puisqu’il consiste à injecter un produit de contraste dans le fourreau dural au moyen d’une ponction lombaire. Son intérêt repose sur la variation démontrée du calibre du canal en fonction de la posture. Il peut s’avérer nécessaire pour faire la preuve de la compression du fourreau dural lorsque l’imagerie faite en position couchée (IRM, scanner) ne le montre pas de façon évidente. En effet, cet examen comporte des séquences en position debout, couchée, assise ainsi que des clichés dynamiques, c’est-à-dire en flexion (penché en avant) et en extension (penché en arrière).
Les examens biologiques ne sont d’aucune utilité pour le diagnostic de sténose canalaire lombaire. En revanche, une échographie-doppler voire un angioscanner des membres inférieurs peut parfois être utile. En effet, certains patients présentent des symptômes qui s’apparentent à une claudication artérielle (troubles de la marche liés à une obstruction des artères des membres inférieurs). Dans ces cas, et surtout chez les patients à risque (tabagiques, diabétiques, hypertendus, hypercholestérolémiques), il est important d’écarter ou de dépister cette maladie artérielle, qui peut co-exister avec une sténose canalaire.
L’examen physique fait en consultation est habituellement normal. Il ne retrouve aucun trouble neurologique au repos. Des lombalgies sont en général associées induites par l’arthrose responsable du rétrécissement canalaire. Les radiographies, en particulier dynamiques, sont néanmoins nécessaires pour rechercher une instabilité. Si le praticien a un doute sur l’origine rachidienne de la claudication intermittente il sera prescrit des examens complémentaires à la recherche d’autres pathologies notamment au niveau de la hanche.
La prise en charge du canal lombaire étroit est basée sur plusieurs outils thérapeutiques. Les médicaments (anti-inflammatoires, antidépresseurs et anti-épileptiques), les infiltrations (injections de produits anesthésiques ou de corticoïdes), les traitements chirurgicaux pour libérer le nerf de ses compressions (utilisés dans de rares cas et principalement conseillés pour les formes graves) et la kinésithérapie et l’ostéopathie afin d’étirer et de renforcer les muscles centraux, ce qui peut entraîner une correction de la posture et un soulagement des symptômes.
Cette prise en charge comporte un traitement médical adapté par antalgiques associée à un traitement par corticoïdes qui à pour objectif de faire diminuer l’inflammation de la racine nerveuse et soulager durablement les douleurs. Il permet de stabiliser les douleurs, parfois sur de nombreuses années.
En accord avec votre chirurgien et selon la balance bénéfice-risque qui vous sera exposé, il vous a été proposé un recalibrage du canal lombaire responsable de vos symptômes cliniques. Toutes les études médicales, ces dernières années, ont montré une supériorité du traitement chirurgical par rapport au traitement médical quand à la prise en charge du canal lombaire étroit.
L’évolution, en l’absence de traitement, d’une claudication radiculaire par sténose canalaire lombaire se fait en règle générale vers l’aggravation progressive mais inéluctable des troubles de la marche.
En pratique, en cas de sténose canalaire serrée, seule une opération chirurgicale permet de soulager le patient de ses douleurs et de lui permettre de recouvrer une marche normale.
L’intervention de référence (laminectomie) consiste à ouvrir le canal vertébral en enlevant les éléments qui ferment en arrière le canal rachidien : les apophyses épineuses, les lames vertébrales et le ligament jaune qui les relient.
On a recourt aujourd’hui à des techniques mini-invasives, par de petites incisions, qui consistent à re-calibrer le canal de l’intérieur sans l’ouvrir complètement et sans retirer les lames, les épineuses et la totalité des ligaments. Seule la partie compressive est retirée :
Dans certains cas, la stabilité est compromise lorsqu’il s’agit par exemple d’un spondylolisthésis (décalage en marche d’escalier entre 2 vertèbres adjacentes).
Le recalibrage canalaire consiste, après avoir ouvert la peau dans la région lombaire par une incision longitudinale médiane de 4 à 10 cm selon le nombre d’étages sténosés, à désinsérer et à écarter latéralement les masses musculaires paravertébrales. Ceci fait, le chirurgien ouvre le canal vertébral en rongeant partiellement les lames vertébrales et en réséquant le ligament jaune en totalité, qui est en général très épaissi en cas de sténose canalaire et qui est comme un rideau tendu d’une lame vertébrale à l’autre, fermant le canal rachidien en arrière, de part et d’autre de apophyse épineuse.
La technique mini-invasive (microchirurgie transtubulaire) est une procédure microchirurgicale, c’est-à-dire réalisée sous contrôle microscopique. La principale différence avec la technique ouverte réside dans la manière d’aborder le canal vertébral. En effet, l’approche mini-invasive utilise un système de tubes dilatateurs de diamètre croissant, introduits à travers une mini-incision cutanée d’environ 15 mm, à travers le muscle paravertébral, jusqu’à mise en place d’un tube de travail de diamètre 14 à 16 mm, et de longueur variable selon la corpulence du patient. Le positionnement du tube est précis, guidé par un repérage radioscopique per-opératoire de profil.
L’utilisation de tubes de diamètre croissant introduits à travers le muscle permet de repousser les fibres musculaires autour du tube de travail, sans les abîmer et surtout sans sectionner les insertions osseuses des muscles paravertébraux. Ce détail est important car la désinsertion musculaire a en général pour conséquence d’entraîner une dévascularisation musculaire, c’est-à-dire un sacrifice des petits vaisseaux irriguant le muscle et donc une atrophie du muscle paravertébral.
L’acte chirurgical (Libération médullaire) consiste en « libérer » le canal des éléments qui le sténose (l’os des lames et des articulaires, la capsule articulaire, le ligament jaune, et une hernie discale si elle est présente).
Comme toute chirurgie, un recalibrage canalaire lombaire présente des risques à sa réalisation. Les complications de cette chirurgie sont heureusement rares.
Il s’agit le plus souvent de l’hématome (< 1% des procédures), de l’infection (< 1%) et de la plaie de dure-mère ou brèche durale (< 5%), qui peut entrainer une fuite de liquide céphalo-rachidien avec ses conséquences propres (céphalées orthostatiques, c’est-à-dire en position debout, liées à la baisse de pression intra-crânienne, plus rarement méningite).
L’hématome se manifeste par des douleurs de la région lombaire, inhabituelles par leur intensité et par des douleurs dans le ou les 2 membres inférieurs, pouvant s’accompagner de troubles de la sensibilité ou de la motricité. Cette complication survient en général dans les heures qui suivent l’intervention, certains cas surviennent de façon un peu différée (48h).
Les facteurs de risque sont l’obésité, les troubles de la coagulation sanguine, les traitements anti-coagulants ou anti-agrégants plaquettaires quand ceux-ci ne peuvent être arrêtés avant l’intervention ou quand ils doivent être repris rapidement après.
Les facteurs de risque de l’infection sont le diabète mal équilibré, l’obésité, le tabagisme chronique, un défaut d’hygiène corporelle, des soins de cicatrice opératoire insuffisants.
Le microbe plus souvent rencontré est le staphylocoque (soit le staphylococcus epidermidis, soit le staphylococcus aureus ou staphyocoque doré). Ces germes composent la flore bactérienne normale de la peau. La présence de ces germes autour du site opératoire est diminuée par les mesures d’asepsie avant et pendant l’intervention. La douche bétadinée la veille et le matin de l’intervention fait partie de ces mesures.
La chirurgie en condition mini-invasive diminue le risque d’infection car l’intégralité de la procédure est réalisée à travers le tube de travail, ce qui permet d’éviter tout contact entre le plan cutané (la peau du patient) et les instruments qui pénètrent dans le corps du patient.
On distingue deux types d'infection:
L’intervention chirurgicale permet un soulagement de la douleur radiculaire (cruralgie ou sciatique) dans plus de 80% des cas. Le soulagement des douleurs à la marche est en règle général immédiat. De manière normale et non exceptionnelle il peut persister une douleur semblable, d’intensité moindre, pendant quelques jours après la chirurgie. Cette douleur est d’origine inflammatoire et disparaît progressivement.
Une rééducation post-opératoire est conseillée, soit en centre de rééducation en hôpital de jour, soit avec un kinésithérapeute.
Votre retour à domicile est prévu à J1 de l’intervention chez presque l’ensemble des patients. En absence de complication, la sortie est toujours réalisée à J1 de la chirurgie. En cas de signes cliniques à type de douleurs intenses non soulagées, d’un déficit dans une jambe, d’un écoulement de la cicatrice ou de fièvre, il faut consulter immédiatement.
Il sera procédé de plus à un bilan préopératoire comme lors de toute intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie. Le chirurgien vous en expliquera les alternatives.
Un système de drainage (drain) est mis en place afin d'éviter l'apparition d'un hématome et d'évacuer les saignements postopératoires. Habituellement, la transfusion n'est pas nécessaire.
Un corset de maintien peut être parfois indiqué en post opératoire.
Dès le premier jour postopératoire, un traitement anticoagulant est administré, sous la forme d'une injection quotidienne. Le but en est de prévenir l'apparition d'une phlébite qui peut avoir des conséquences graves.
La sortie de l'hôpital est envisagée dès que l’autonomie est retrouvée et après l'ablation du drainage.
Le but de l'intervention est de supprimer les douleurs dans les membres inférieurs et éventuellement les déficits neurologiques qui les accompagnent pour améliorer le périmètre de marche.
Les résultats sont régulièrement bons à court et à long terme. Les résultats définitifs sont établis habituellement aux alentours du troisième mois.
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