La dilatation des voies biliaires révèle un dysfonctionnement de l'écoulement de la bile au niveau du foie et perturbe la digestion. Les voies biliaires sont des très petits canaux situés à l'intérieur du foie, qui vont s'unir pour former le canal biliaire principal, qui en général a un calibre qui ne dépasse pas 5 à 6 millimètres. C'est au travers de ce dernier que circule la bile dans l'intestin pour la digestion.
Les causes d'une dilatation sont soit d'origine mécanique obstructive du fait de la présence de calculs ou lithiases "qui se forment et proviennent de la vésicule biliaire, se dirigent dans le canal hépatique ou la voie biliaire principale, et qui vont obstruer l'écoulement de la bile. Le flux biliaire est alors ralenti et la voie biliaire se dilate", souligne le Dr Chaouchi.
La dilatation des voies biliaires peut être due également à des obstacles tumoraux, des cancers : cancers des voies biliaires qui se constituent sur une partie du canal biliaire et qui va l'obstruer. "Il s'agit d'un cholangiocarcinome qui peut être localisé à l'intérieur du foie au niveau des canaux intrahépatiques qui vont se dilater ou sur la voie biliaire principale qui va se dilater en amont de ce rétrécissement tumoral", ajoute-t-il.
Le cholangiocarcinome, un cancer des voies biliaires, est une tumeur rare et agressive. Il se développe dans les canaux biliaires qui véhiculent la bile, de la vésicule biliaire à l’intestin grêle. Du fait de la difficulté du diagnostic de cette forme de cancer, le nombre réel de cas de cholangiocarcinome est probablement sous-estimé. Seule la chirurgie permet de le guérir, mais elle n’est possible que pour un nombre limité de patients et le risque de rechute reste élevé. La chimiothérapie et l’immunothérapie sont le traitement standard pour les patients qui ont un cholangiocarcinome inopérable ou qui a progressé après la chirurgie.
Plusieurs facteurs augmentent le risque de cholangiocarcinome. Le cholangiocarcinome peut être en partie prévenu par des mesures d’hygiène de vie et de santé adaptées. Adopter une alimentation équilibrée riche en fruits et légumes combinée à une activité physique régulière, contribue au maintien d’un foie sain. Il est crucial de se faire vacciner contre le virus de l’hépatite B (VHB) pour prévenir les infections chroniques pouvant conduire à ce cancer. Traiter toute hépatite existante, en particulier les hépatites B et C, réduit les risques de dommages hépatiques pouvant évoluer en cholangiocarcinome.
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Les examens de diagnostic dépendent des signes et des symptômes, de l’âge et de l’état de santé général, ainsi que des résultats des tests médicaux antérieurs. Le diagnostic de cancer des voies biliaires est souvent fait tardivement en raison de l’absence de signes et de symptômes. D’autres symptômes peuvent apparaitre tels que des démangeaisons, des selles décolorées, une urine foncée, des douleurs abdominales, une perte de poids, de la fièvre. En revanche, pour le cholangiocarcinome intra-hépatique, la découverte du cancer peut se faire de manière fortuite lors d’un examen radiologique pour d’autres raisons, ou d’un bilan sanguin montrant une anomalie, une diminution ou un arrêt complet de la sécrétion biliaire.
La résection chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif du cholangiocarcinome. Dans le cas où la chirurgie n’est pas possible, une chimiothérapie ou radiothérapie palliative peuvent être proposées. Une transplantation totale du foie peut également être envisagée. En outre, plusieurs thérapies ciblées ont ainsi été autorisées ces dernières années. Elles ciblent les gènes, les protéines ou l’environnement tissulaire spécifique du cancer qui contribuent à sa croissance. Le traitement cible alors les cellules cancéreuses en bloquant leur prolifération et limite les dommages sur les cellules saines.
Les patients ont mal quand il s'agit d'une dilatation aiguë qui survient brutalement. "Le canal se bouche très progressivement du fait d'un rétrécissement inflammatoire comme des cholangites sclérosantes (atteinte inflammatoire et sclérosante des voies biliaires intra- ou extrahépatiques)", ajoute le Dr Karim Chaouchi.
Le traitement dépend du diagnostic causal. S'il s'agit d'un calcul formé dans la voie biliaire et situé dans le canal biliaire principal, on réalise une endoscopie biliaire et une extraction par CPRE (cholangiographie rétrograde perendoscopique). S'il s'agit d'un rétrécissement inflammatoire, on réalise par endoscopie une dilatation avec des ballons ou un élargissement du calibrage avec la pose de stents dans les voies biliaires. En cas de tumeur obstructive des voies biliaires, diagnostiquée à un stade précoce, une chirurgie d'exérèse sera envisagée pour espérer une guérison.
Ensemble des manifestations pathologiques liées à une augmentation permanente de la pression sanguine dans la veine porte au-dessus de 12 mm Hg, ou plus précisément, à une élévation du gradient porto-cave supérieure à 5 mm Hg. Cette définition écarte les élévations de pression portale dues à la simple transmission de l’augmentation de la pression veineuse centrale. Le syndrome œdémato-ascitique en est la manifestation clinique essentielle.
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Seules les formes accompagnées d’une augmentation du gradient porto-cave sont à l’origine d’une splénomégalie, d’anastomoses entre les systèmes veineux porte et cave, entraînant un effet shunt (faisant gagner la circulation générale à des substances normalement confinées au territoire splanchnique) et la formation de varices avec pour celles situées dans la couche sous muqueuse de l'œsophage, un risque de rupture responsable d'une hémorragie digestive grave.
Les causes d'hypertension portale avec augmentation du gradient, sont les blocs infrahépatiques (obstruction de la veine porte d’origines thrombotique, tumorale ou malformative), les blocs intrahépatiques (cirrhose et fibrose hépatiques, hémochromatose, bilharziose, atteinte primitive des petites veines portes ou hépatiques) et les blocs suprahépatiques (obstruction des veines hépatiques par une thrombose, une tumeur ou d’origine congénitale : syndrome de Budd- Chiari)
Le traitement de l'hypertension portale vise à prévenir ou à arrêter les hémorragies dues aux ruptures des varices digestives. Peuvent être mis en œuvre des agents pharmacologiques (béta-bloquants adrénergiques, analogues de la vasopressine et de la somatostatine), des techniques endoscopiques de suppression des varices, des anastomoses portocaves chirurgicales ou l’installation endoscopique d’un shunt porto-systémique intra-hépatique.
L’hypertension portale peut être pré-hépatique, intrahépatique ou beaucoup plus rarement post-hépatique. L’hypertension portale pré-hépatique se manifeste par une splénomégalie isolée en l’absence d’hépatomégalie, une biologie hépatique souvent normale et une circulation veineuse collatérale éventuellement associées à une ascite. La fibrose hépatique congénitale et les cirrhoses sont les principales causes de bloc intra-hépatique. Dans ces cas il existe souvent une hépatomégalie ferme.
La mise en place d'une sonde de Blakemore de taille adaptée et l'administration de lysine-vasopressine sont à faire en urgence. La ligature élastique des varices œsophagiennes est à réaliser sous endoscopie. Le traitement chirurgical (anastomose portocave pour éviter les hémorragies) ou la pose d’un TIPS (trans intrahepatic porto-systemic shunt) sont à discuter au cas par cas.
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Dilatation des veines servant de dérivation entre le système porte et le système cave. Les varices digestives les plus fréquentes se développent dans l'œsophage, l'estomac, le rectum et au voisinage des stomies. Les causes de varices digestives sont l'hypertension portale, la thrombose de la veine splénique, le cavernome de la veine porte et certaines lésions médiastinales obstruant la veine cave supérieure. La rupture des varices œsophagiennes est une cause grave d’hémorragie.
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