Les urgences maxillofaciales sont rares, mais leur prise en charge est essentielle. L'incidence globale des fractures maxillofaciales reste inférieure à 1 % des traumatisés.
La diversité des lésions est une caractéristique majeure des traumatismes maxillofaciaux. Ces lésions peuvent être isolées, ou s'intégrer dans un polytraumatisme.
La fracture mandibulaire doit être systématique. Les fractures du ramus (angle, coroné, condyle) sont les plus fréquentes, et siègent au niveau des canines.
Les fractures du plancher orbitaire de type "trap door" sont une entité à part. L'orbite est rompu alors que le cadre orbitaire reste intact, pouvant coincer une partie du contenu orbitaire. Cette forme est une urgence fonctionnelle, pouvant mener à une contusion orbitaire et à une diplopie dans le regard vers le haut.
La fracture des apophyses ptérygoïdes est possible. La fracture des apophyses ptérygoïdes peut entraîner une désinsertion du muscle temporal, une limitation et un contact molaire prématuré homolatéral.
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Les fractures du massif facial requièrent un véritable consensus. Les fractures du massif facial inférieur sont associées aux fractures de la mandibule. Les fractures du massif facial restent assez éloignées de la réalité quotidienne.
Les fractures nasales, des fractures de la mandibule et des fractures de l'orbite correspondent aux deux tiers de la traumatologie maxillofaciale. Une fracture de la cloison nasale peut entraîner un hématome de cloison, nécessitant un méchage endonasal et un plâtre. En cas de plaie, la fermeture de la plaie doit être effectuée en première intention.
Les fractures centrofaciales peuvent entraîner un contact molaire prématuré. Les fractures centrofaciales peuvent entraîner une rétrusion maxillaire importante. Une fracture centrofaciale peut entraîner une rétrusion maxillaire importante.
L'atteinte du plancher des fosses nasales peut se poursuivre en arrière jusqu'aux apophyses ptérygoïdes. Un traumatisme peut provoquer un centrofacial important avec fermeture de l'angle nasofrontal, une fracture frontomalaire, et réalise une DCF complète, ainsi que de l'arcade zygomatique. Le traitement implique une ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées.
Les fractures complexes naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaires (CNEMFO) entraînent un aplatissement de la racine, et la pyramide nasale recule, enfouissant le nez sous l'auvent frontal.
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Les accidents de la voie publique sont une cause fréquente. Les fractures de la base du crâne peuvent être fronto-orbitaires ou fronto-sphéno-temporales.
Des fractures irradiées de la voûte à la base forment un groupe à part, avec 80 % au niveau ethmoïdal. Les fractures de la base du crâne impliquent souvent l'ethmoïde et le jugum sphénoïdal, exposant au risque de méningite. La rhinorrhée peut être un signe de traumatisme. Les fractures de la base du crâne ont une tendance à récidiver.
Devant une fracture de l'étage antérieur, un trouble olfactif doit être recherché.
Une baisse de l'acuité visuelle, une mydriase et une ophtalmoplégie peuvent survenir. Ces complications peuvent être dues à une contusion directe du contenu orbitaire, un œdème compressif, une thrombose de la veine centrale de la rétine, ou un spasme artériel. La sévérité des atteintes oculaires est corrélée à la sévérité de l'accident. Les traumatismes basicrâniens peuvent entraîner un ptosis. Les atteintes oculaires est de 20-25 % des traumatismes maxillofaciaux.
Les complications secondaires sont notamment dues au mode d'intubation trachéale en urgence de ces patients. Les corps étrangers et l'œdème des parties molles peuvent obstruer les VAS.
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Les atteintes oculaires est de 20-25 % des traumatismes maxillofaciaux. Une fracture du plancher orbitaire peut entraîner une diplopie.
Devant tout traumatisme maxillofacial, une autre lésion organique (respiratoire, cardiovasculaire) doit être recherchée. Une position plus adaptée (assise, ventrale) est recommandée. Il est important de considérer un rachis cervical instable et d'intubation difficile proprement dit.
L'intubation nasotrachéale est une contre-indication absolue en cas de fracture mandibulaire, luxations dentaires associées. L'intubation nasotrachéale est une contre-indication absolue à l'intubation nasotrachéale. La voie endonasale s'impose.
Une trachéotomie a toujours été tentée en situation d'urgence extrême. Le risque de décès est de 1 % au bloc opératoire. Le choix d'une sonde armée est utile. La succinylcholine est une contre-indication théorique que réel. La succinylcholine est contre-indiquée en cas de rachis cervical instable.
L'intubation orotrachéale est une technique en traumatologie maxillofaciale. Sinon, il faut recourir à l'intubation par fibroscopie. La voie endonasale s'impose. La voie endonasale s'impose. La voie endonasale s'impose. Avant l'intubation, le patient doit être parfaitement oxygéné. La trachée sans tenir compte du degré d'oxygénation du patient.
La priorité prime sur celle des déformations nasales. La réduction anatomique et la stabilisation définitive sont les buts du traitement. Sauf conditions particulières, le réveil du patient est prévu sur table. La prévention des nausées et vomissements postopératoires est systématique.
Admis aux urgences pour blessures par arme à feu, dans des circonstances non précisées, cet homme de 33 ans revient de loin, de très loin. Une balle a pénétré l’avant de son crâne, au niveau de l’os frontal gauche. Elle a traversé les deux lobes frontaux avant d’atteindre à droite la jonction fronto-pariétale. La trajectoire du projectile, qui a croisé la ligne médiane, intéresse donc les deux hémisphères cérébraux. De façon surprenante, ce patient est parfaitement conscient (15 sur 15 sur l’échelle de Glasgow qui évalue l’état de conscience). Il s’exprime normalement, même s’il présente une amnésie des faits. Ce cas clinique fait mentir les statistiques en matière de plaies crânio-cérébrales pénétrantes par projectile d’arme à feu. Les études font en effet état d’un taux de décès élevé malgré une prise en charge médicale et chirurgicale adéquate. Environ 71 % de ces patients meurent sur les lieux de l’incident et entre 66 % et 90 % décèdent avant leur arrivée à l’hôpital. Enfin, le taux de survie de ceux qui arrivent vivant aux urgences n’est que de 51 %. Le pic de mortalité s’observe au moment du tir et dans les trois heures qui suivent. Ce patient a recouvré toutes ses capacités malgré des lésions dans les deux hémisphères au niveau de plusieurs lobes cérébraux. Chez ce patient présentant des plaies crânio-cérébrales d’origine balistique, un traitement préventif antiépileptique a été entrepris afin d’éviter la survenue de crises convulsives. En effet, après traumatisme crânien, les convulsions représentent une complication fréquente. Le patient a suivi une prophylaxie antiépileptique pendant 7 jours. Il a également reçu un traitement antibiotique afin de prévenir la croissance de bactéries au niveau des plaies du crâne. Une chirurgie de débridement précoce, avec excision des tissus locaux dévitalisés et nécrosés, a été réalisée le lendemain matin. Des fragments osseux, visibles au niveau de la fracture du crâne ouverte avec enfoncement (embarrure), ont également été retirés. La plaie a été irriguée et une éponge hémostatique a été appliquée pour contrôler le saignement. Le patient présentait une déchirure de la dure-mère, enveloppe la plus externe protégeant le cerveau. Cette brèche de la méninge a été colmatée en utilisant une prothèse de substitution de dure-mère en matériau synthétique, puis suturée. Le patient a bien récupéré de l’intervention et a regagné son domicile le surlendemain. Il a été vu deux jours plus tard, puis six mois après l’intervention. Deux autres consultations ont eu lieu au bout d’un an puis de deux ans. Un scanner cérébral réalisé un mois après son admission aux urgences ne révéla rien de particulier. Le patient fit cependant une seule crise d’épilepsie généralisée deux ans plus tard qui nécessita une admission aux urgences. Le scanner cérébral ne montra pas de nouvelles lésions ou d’images inquiétantes. Le patient reprit un traitement antiépileptique. Un électroencéphalogramme (EEG) ne montra pas d’activité épileptique. Le patient fut maintenu sous antiépileptique et ne fit pas d’autre crise convulsive par la suite. L’évolution clinique de ce patient atteint par une balle transfixiant les deux lobes frontaux est remarquable dans la mesure où des études ont montré que les patients présentant une plaie pénétrante avec trajectoire croisant la ligne médiane sont dans le coma (avec un score inférieur à 5 sur l’échelle de Glasgow) dans 68 % des cas. De plus, la mortalité globale atteint les 83 % dans un tel contexte. Malgré le fait que la balle ait pénétré les deux hémisphères et ait fini sa course dans la région postérieure du lobe frontal droit, elle n’avait pas croisé de vaisseaux sanguins cérébraux et n’avait donc pas provoqué d’hémorragie intracrânienne. Autre chose : la pression artérielle était restée stable à 144 mmHg durant toute la durée de l’hospitalisation. Il importe dans un tel contexte que la pression artérielle ne descende pas sous les 90 mmHg.
Un autre cas remarquable fut rapporté dans la même revue en 2017 par des neurochirurgiens londoniens. Il concerne un homme de 45 ans présentant depuis cinq ans des épisodes à répétition de douleurs à l’arrière du crâne, des troubles occasionnels de la vue et de l’équilibre. Interrogé par les médecins, le patient se souvint avoir été victime, à l’âge de 5 ans, d’un traumatisme crânien. Il leur indiqua avoir eu une plaie du cuir chevelu après avoir été heurté par une pierre. C’est du moins ce qu’il avait toujours pensé car le scanner cérébral révéla que son cerveau contenait une balle. Le projectile siégeait dans la fosse postérieure, un espace clos contenant le tronc cérébral et le cervelet.
Un Albanais de 20 ans qui, complètement ivre, avait joué à la roulette russe avec deux amis. Il introduisit une cartouche dans le barillet d’un revolver (de petit calibre 0,22), fit tourner celui-ci de manière aléatoire, puis posa le canon de l’arme sur le bord inférieur de la mâchoire droite avant d’actionner la détente. La balle traversa sa tête de droite à gauche, en passant par le plancher buccal, le maxillaire gauche et la cavité orbitaire. Le patient fut opéré par une équipe de neurochirurgiens, de chirurgiens maxillo-faciaux et par un spécialiste en chirurgie ophtalmologique. Il survécut et regagna son domicile 30 jours plus tard. Selon l’équipe chirurgicale de Florence (Italie) qui rapporta ce cas en 2014 dans la revue Plastic and Reconstructive Surgery, ce patient est « le premier homme ayant survécu à une plaie par arme à feu traversant la tête de part en part en jouant à la roulette russe ».
| Type de Fracture | Localisation | Complications Possibles |
|---|---|---|
| Mandibulaire | Ramus, angle, condyle, symphyse | Contact molaire prématuré, désinsertion musculaire |
| Plancher Orbitaire | Orbital | Diplopie, contusion orbitaire |
| Centrofaciale | Maxillaire, fosses nasales | Rétrusion maxillaire, troubles de l'occlusion |
| Base du Crâne | Ethmoïde, sphénoïde | Méningite, rhinorrhée, troubles olfactifs |
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