Un nodule hypoéchogène de 9mm détecté à la prostate peut susciter des interrogations quant à sa nature et à la nécessité d'investigations complémentaires. Cet article vise à éclairer les causes potentielles de ces nodules, les examens diagnostiques pertinents, et la prise en charge appropriée.
Le dépistage du cancer de la prostate n’est pas recommandé de manière systématique, mais il peut être envisagé en présence de facteurs de risque, d’antécédents familiaux, ou à la demande du patient. Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) et l’IRM (imagerie par résonance magnétique) sont les deux examens clés pour orienter le diagnostic.
Le PSA est une molécule sécrétée exclusivement par la prostate et détectable dans le sang de tous les sujets masculins. La valeur normale est généralement inférieure à 3 ng/ml. Il est important de noter que le taux de PSA augmente avec l'âge et le volume de la prostate.
La densité de PSA, calculée en rapportant le PSA sérique total au volume prostatique, peut également être un indicateur utile. Une densité inférieure à 0,1 est plutôt en faveur d’une absence de tumeur, tandis qu’une densité supérieure à 0,2 suggère une lésion suspecte.
En cas d’élévation du PSA en dehors d’une situation particulière (infection de type prostatite), une IRM de la prostate est recommandée. Cet examen permet une exploration approfondie de la prostate à la recherche de lésions potentiellement suspectes, appelées lésions cibles.
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L’IRM est un examen d'imagerie qui permet une exploration poussée de l'IRM. L’examen dure une trentaine de minutes. Le radiologue réalise plusieurs séquences, réalisées selon des modalités différentes (séquence morphologique T2, séquence de diffusion, et séquences T1 après injection de Gadolinium). Le but de cet examen est la recherche de lésions potentiellement suspectes, qui seront appelées lésions cibles.
Il est impossible de déterminer formellement sur l’IRM la présence ou non d’un cancer. Le score Pirads (Prostate Imaging Reporting and Data System) est un score pronostic visant à déterminer la probabilité d’une origine cancéreuse d’une anomalie visible à l’IRM.
Une récente revue (méta-analyse) d’études sur le score Pirads montre que la probabilité de détection finale d’un cancer significatif est de respectivement 16, 59, et 85% chez des patients avec un score Pirads à 3, 4 ou 5. L’IRM est donc un excellent outil pour dépister les cibles et améliorer la détection du cancer de la prostate, néanmoins elle reste insuffisante pour l’obtention d’un diagnostic de certitude.
Le diagnostic de certitude est établi par la réalisation de ponctions-biopsies prostatiques. En pratique, les biopsies peuvent se réaliser en consultation ou au bloc opératoire, sous anesthésie locale (bloc périprostatique à la lidocaïne), locorégionale ou générale. Elles sont guidées par une échographie endorectale et se réalisent par voie transrectale ou transpérinéale.
Il existe deux voie d’abord pour les biopsies de la prostate. Soit l’opérateur réalise les biopsies au travers du rectum : il s’agit de la voie transrectale qui était la voix classique. Néanmoins, étant donné la présence de bactérie dans le tube digestif, il existe des risques d’infection (la prostatite). Aussi depuis quelques années, une nouvelle voie d’abord a été développé : la voie transpérinéale. Cette voie d’abord permet une ponction au travers de la zone de peau située entre les bourses et l’anus, le périnée. Le fait d’éviter le passage transrectal diminue fortement le risque d’infection.
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La biopsie ciblée permet à la fois de réaliser une série de biopsie standards, usuelles dans chacune des zones de la prostate, avec en plus la réalisation de prélèvements sur la zone suspecte à l’IRM. Les méta-analyses (regroupement de plusieurs études permettant d’augmenter l’effectif et donc la fiabilité) montrent qu’il est plus avantageux de réaliser une biopsie ciblée par rapport à une biopsie standard.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de cancer de la prostate :
À visée pronostique, le degré de différenciation de la tumeur doit être systématiquement évalué par l’anatomopathologiste et les résultats doivent être communiqués selon le score de l’International Society of Urological Pathology (ISUP) apparu en 2016 (simplification de l’ancien score de Gleason). Le score est codifié de 1 à 5 (tableau 16.4). Le score 1 correspond aux tumeurs les mieux différenciées, le score 5 correspond aux tumeurs les plus agressives.
La classification de risque la plus connue et utilisée reste la classification de D’Amico (tableau 16.5). Cette classification permet de prédire le risque de récidive biochimique à 10 ans après traitement curateur pour une maladie localisée.
Les modalités de prise en charge sont proposées en fonction des recommandations professionnelles et validées par une réunion de concertation pluridisciplinaire.
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(Note: Le contenu du tableau 16.1 n'a pas été fourni dans le texte source.)
(Tableau 16.3)
| Score PI-RADS | Probabilité de cancer significatif |
|---|---|
| 1 | Très faible (cliniquement significatif est hautement improbable) |
| 2 | Faible (cliniquement significatif est improbable) |
| 3 | Intermédiaire (la présence d'un cancer cliniquement significatif est équivoque) |
| 4 | Élevée (cliniquement significatif est probable) |
| 5 | Très élevée (cliniquement significatif est hautement probable) |
(Tableau 16.4)
| Score ISUP | Description |
|---|---|
| 1 | Tumeurs les mieux différenciées |
| 5 | Tumeurs les plus agressives |
(Note: Les détails des scores 2, 3 et 4 n'ont pas été fournis dans le texte source.)
(Tableau 16.5)
| Groupe de Risque | PSA | Score de Gleason | Stade Clinique |
|---|---|---|---|
| Faible | < 10 ng/mL | 6 | T1c ou T2a |
| Intermédiaire | 10-20 ng/mL | 7 | T2b |
| Élevé | > 20 ng/mL | 8-10 | T2c ou T3 |
On dit que le nodule est hypoéchogène s'il renvoie très peu voire pas du tout les ultrasons lors d'une échographie. Un nodule est une grosseur anormale de forme généralement arrondie. Lorsque le nodule ne renvoie que des ondes ultrasonores très faibles voire nulles, on parle de nodule hypoéchogène. Ce genre de cas peut nécessiter un prélèvement au niveau de l'organe hypoéchogène. Ils peuvent toucher la thyroïde, la prostate, le sein ou encore le foie.
Lorsque ces nodules sont situés dans des organes accessibles aux ultrasons, comme la thyroïde le foie, le rein, le sein ou la prostate, l'échographie va permettre de les caractériser. A l'aide une d'une sonde émettant et réceptionnant les ultrasons, on va pouvoir identifier la forme, le volume, la composition et la vascularisation du nodule. "On dit que le nodule est hypoéchogène s'il renvoie très peu, voire pas du tout, ces ultrasons lors de cet examen", explique le Dr Hervé Monpeyssen, thyroïdologue, responsable de l'unité Thyroïde de l'Hôpital Américain. "La signification de l'échogénicité est fonction de l'organe examiné, parfois rassurante, parfois suspecte", précise-t-il.
La taille et le volume du nodule doivent être évalués avec précision : le nodule peut mesurer de quelques millimètres, jusqu'à plus de dix centimètres. "La taille à elle seule n'est pas un signe de suspicion, insiste le Dr Monpeyssen, il faut prendre en compte l'ensemble des facteurs : les limites du nodule, sa forme, son volume, sa vascularisation, sa rigidité et son score EU-TIRADS (qui sert à classer nodules)". En dehors des kystes purs, tous les nodules sont vascularisés. "La vascularisation riche n'est pas non plus un signe de gravité.
Un nodule de la prostate peut être découvert par palpation de la prostate par un urologue. C'est un examen recommandé à partir de 50 ans pour détecter le plus tôt possible le cancer de la prostate. Néanmoins, tout nodule n'est pas forcément un cancer.
En conclusion, la découverte d'un nodule hypoéchogène de 9mm à la prostate nécessite une évaluation approfondie incluant le dosage du PSA, une IRM prostatique et, potentiellement, des biopsies ciblées. La prise en charge sera ensuite adaptée en fonction des résultats de ces examens et des facteurs de risque individuels du patient.
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