Plus de la moitié de la population présente quelques millimètres à 1 centimètre d’inégalité de longueur entre les 2 jambes sans que cela n’ait d’incidence fonctionnelle. L'inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est une différence de longueur entre les deux jambes, physiologique jusqu’à 1,5 cm et à différencier d’un simple déséquilibre du bassin.
Les causes de l'inégalité de longueur des membres inférieurs peuvent être classées en deux catégories principales : congénitales et acquises.
Les causes congénitales impliquent que l'enfant naît avec une anomalie. Il y a 2 situations:
Il existe 3 grands types d’hypoplasie: hypoplasie fémorale, hypoplasie tibiale et hypoplasie fibulaire. À l’extrême, il n’y a pas de membre du tout, c’est à dire qu’il manque une jambe ou 1 bras en entier.
Ici, l’enfant présente des membres normaux à la naissance. Le plus souvent c’est la destruction d’un cartilage de croissance avant la fin de la croissance qui va induire une inégalité de longueur. Ainsi une fracture qui passe par un cartilage de croissance (décollement épiphysaire) ou une infection du cartilage de croissance (ostéomyélite) peut « détruire » de manière définitive (épiphysiodèse) et induira une inégalité de longueur entre les 2 membres.
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La croissance en longueur des os est en effet assurée par des cartilages de croissances qui sont situés presque aux extrémités des os dits « longs » (humérus pour le bras, radius et cubitus pour l’avant bras, fémur pour la cuisse, tibia et péroné pour la jambe). Tous les cartilages de croissance sur un membre ne produisent pas le même nombre de centimètres au total. Ce sont surtout les cartilages de croissance situés autour du genou (cartilage de croissance de l’extrémité inférieure du fémur et de l’extrémité supérieure du tibia) qui sont actifs. Ils assurent à 2 deux 65% de la croissance du membre inférieur.
Le diagnostic de l'inégalité de longueur des membres inférieurs peut être posé à différents moments de la vie.
Il s’agit alors d’une cause congénitale (hypoplasie). C’est l’échographie de dépistage du premier ou du second trimestre qui révèle une malformation et une inégalité de longueur. Il faut savoir que les formes découvertes avant la naissance sont plus souvent des formes assez sévères, surtout s’il est constaté en plus de la différence de longueur une malformation du pied par exemple, ou ou malformation du genou ou une absence de mobilité du membre.
Une consultation avec un orthopédiste spécialisé est nécessaire pour que la famille bénéficie d’un maximum d’information sur la malformation. Il faut en effet savoir que l’échographie ne peut répondre à tout et que la sévérité réelle de la malformation ne sera connue qu’à la naissance.
Il s’agit aussi d’une hypoplasie du membre court, plus rarement une hypertrophie du membre long tout l’hémicorps est plus volumineux, entrant parfois dans le cadre du (syndrome de Beckwith Wiedemann). L’examen clinique montre l’inégalité et recherche d’éventuelles malformations, notamment au niveau du pied du genou ou de la hanche. Une échographie de hanche sera réalisée systématiquement pour éliminer une dysplasie du bassin. Le diagnostic n’a pas été fait à l’échographie anténatale, soit parce que l’inégalité était faible, soit parce que l’échographie n’a pas été faite.
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Ici c’est le plus souvent l’apparition d’une « boiterie » (ou plutôt une asymétrie du pas) qui inquiète les parents. Il peut s’agir d’une cause congénitale avec une inégalité qui était discrète à la naissance, non diagnostiquée et sans malformation « visible » associée. Il peut s’agir aussi d’une inégalité d’origine « acquise » suite à un traumatisme qui a détruit un cartilage de croissance et induit progressivement une inégalité de longueur.
L’inégalité induit en position debout une asymétrie du bassin. Il est facile de positionner des cales de hauteur connue sous le pied du côté court pour équilibrer le bassin et ainsi connaitre la différence de longueur. Une fois le diagnostic posé, un suivi le plus souvent annuel sera réalisé pour surveiller l’évolution de cette inégalité.
Pour des inégalités de longueur de plus de 15-20 millimètres, il existe chez l’adulte un risque de développer de l’arthrose de hanche (du côté long) et de l’arthrose au niveau des vertèbres lombaires si cette inégalité n’est pas compensée. À long terme, risque d’arthrose (sacro-iliaque, hanche). Il existe un certain nombre d’inégalités qui apparaissent pendant l’enfance et qui n’évoluent pas ou peu et restent inférieures ou proches de 15 - 20 mm. On parle d’inégalité essentielle.
Le traitement de l'inégalité de longueur des membres inférieurs dépend de la gravité de l'inégalité et de l'âge du patient.
On commence à compenser au-delà de 15 millimètres d’inégalité et compense en laissant une inégalité résiduelle de 8-10 millimètres. Ainsi pour une inégalité de 20 millimètres on peut conseiller une compensation de 10 millimètres qui sera mise dans la chaussure. Il est difficile de compenser plus dans 15 millimètres par une semelle dans la chaussure (le pied sort de la chaussure).
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De 1 à 2 cm, le traitement de l’inégalité de longueur des membres inférieurs peut être: semelle orthopédique, talonnette, chaussure orthopédique ou abstention en l’absence de symptômes.
L’intervention consiste à bloquer un cartilage de croissance autour du genou (partie basse du fémur et/ou partie haute du tibia) sur le membre le plus long pour que le membre court récupère son retard. On freine la croissance du côté long pour que le côté court rattrape son retard. L’âge osseux du patient. Il peut être différent de l’âge civil. L’inégalité de longueur et son évolutivité. Est-ce que cette inégalité est stable dans le temps ou est ce qu’elle à tendance à s’aggraver ?
Il existe 2 moyens de réaliser cette intervention : épiphysiodèse par curetage ou par vissage. L’épiphysiodèse par vissage consiste à placer 2 vis au travers du cartilage de croissance. Les 2 vis se croisent et empêchent mécaniquement le cartilage de croissance de fonctionner. L’intervention se pratique en ambulatoire. L’appui est autorisé dans les suites. De la glace est placée sur le genou quelques jours et les sports sont repris au bout de 2 à 3 semaines. L’effet de l’épiphysiodèse n’est pas immédiat. Cette intervention est donc très simple comparativement à un allongement osseux. La reprise d’activité est rapide. Par contre elle fait perdre sur la taille finale prévue à hauteur du nombre de centimètres que l’on souhaite récupérer.
Cela permet d’allonger le côté court. Les techniques d’allongement ont beaucoup évolué. Actuellement il n’est plus utilisé en première intention de fixateur externe. On peut faire un allongement avec un clou Precice jusqu’à 8 centimètre si nécessaire (limite des capacités du matériel). Il faut savoir que le risque de complication augmente pour un allongement qui dépasse 5 centimètres, quel que soit le matériel de distraction utilisé. Ainsi, si l’inégalité de longueur dépasse 8 centimètres il faudra envisager un deuxième allongement quelques années plus tard.
La chirurgie d’allongement par clou Precice est réalisée au cours d’une hospitalisation de 2 à 3 nuits. L’allongement se fait à domicile. On parle de « callotasis ».
Un allongement osseux est une chirurgie dont les suites sont plus lourdes et plus longues qu’une épiphysiodèse. Pour autant, les techniques ont beaucoup évolué sur ces dernières années.
L’examen clinique recherche des arguments étiologiques et étudie l’ensemble des membres et articulations. Le bilan initial de l’ILMI comporte des radiographies EOS pour mesurer les os des jambes.
Avis systématique du chirurgien orthopédique pédiatrique en cas d’inégalité supérieure à 1 cm pendant la croissance ou 2 cm chez l’adolescent en fin de croissance.
La chirurgie des membres inférieurs est envisagée au-delà de 2 cm.
| Inégalité de Longueur | Traitement Recommandé |
|---|---|
| Inférieure à 1,5 cm | Surveillance, pas de traitement nécessaire si asymptomatique |
| Entre 1,5 et 2 cm | Semelles orthopédiques, talonnettes, chaussures orthopédiques |
| Supérieure à 2 cm | Chirurgie (épiphysiodèse ou allongement osseux) |
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