La chirurgie bariatrique, y compris la pose d'un anneau gastrique, est une solution de deuxième intention pour traiter les problèmes d’obésité. Face à des résultats pondéraux et métaboliques largement supérieurs au traitement médical de l’obésité, un engouement croissant pour la chirurgie bariatrique est né aussi bien dans le monde médical que scientifique.
Actuellement, en France, la chirurgie de l’obésité concerne plus de 45 000 patients/an et est en plein essor. Avec l’expérience et l’émergence de nouvelles techniques, les pratiques ont également évolué. Alors que la gastroplastie par anneau modulable (GPAM) était la procédure reine au début des années 2000 (plus de 80 % des procédures), elle ne représentait plus que moins de 15 % des procédures en 2013 en France. Ainsi, la chirurgie bariatrique est en constante évolution, aussi bien sur le plan quantitatif que qualitatif.
L’anneau gastrique est une technique chirurgicale visant à placer une chambre à air autour de l’estomac, au début de l’estomac. Lorsque la chambre à air est gonflée, elle va étrangler l’estomac et produire un rétrécissement. Ainsi, on ressent un blocage qui va nous forcer à arrêter de manger ou de boire.
Il nécessite une surveillance régulière par des radiographies appelées TOGD, où l’on observe un produit de contraste avalé par le patient circulé au niveau de l’anneau. C’est une technique temporaire car les matériaux de l’anneau ont une durée de vie limitée à 10 ans.
La pose d’un anneau gastrique n’est pas accessible à tout le monde. Voici les principaux critères:
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L’anneau gastrique est une technique simple et peu dangereuse en per opératoire qui est réalisée en ambulatoire. Il peut être proposé à des personnes ayant une obésité de grade 1 (IMC entre 30 et 35 Kg/m2).
Les résultats de la pose d’anneau gastrique varient d’une personne à l’autre, mais les statistiques montrent que cette technique peut entraîner une perte de poids significative. En général, les patients perdent entre 40 % et 60 % de leur excès de poids dans les deux années qui suivent l’intervention.
Le suivi après la chirurgie de l'anneau gastrique est un engagement moral entre le patient et l’équipe. Le patient garde bien sûr le choix de changer d’équipe pour son suivi. Le patient reste le maître de son amaigrissement, mais est guidé dans sa démarche par l’équipe médicale.
Il est fortement recommandé d’avoir un suivi après ce type d’intervention. Voici les recommandations:
L’objectif est de s’approcher du poids idéal en gardant un équilibre alimentaire et une vie sociale. L’anneau n’est pas une finalité en soit mais une aide. Il faut le considérer comme des « béquilles pour réapprendre à manger ! ».
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Il est conseillé de débuter une activité physique dès la mise en place de l’anneau. Puis le poids deviendra progressivement compatible avec une activité physique plus intense.
Enfin, lorsque la stabilité pondérale est accompagnée d’un sentiment de maîtrise des habitudes alimentaires, l’anneau peut progressivement être dégonflé. L’objectif ultime d’enlever l’anneau chez un patient contrôlant bien son poids est exceptionnellement obtenu.
Ajustements de l’anneau : Un des avantages de l’anneau gastrique est qu’il est ajustable. Des serrages ou desserrages peuvent être réalisés pour optimiser les résultats. Ces ajustements se font généralement en injectant ou en retirant du liquide dans l’anneau via un petit réservoir placé sous la peau.
Le serrage est toujours progressif et nécessite plusieurs consultations avec des examens radiologiques pour contrôler l’anneau gastrique (TOGD). Le diététicien joue également un rôle clé dans l’accompagnement nutritionnel puisque la première année est celle de la perte de poids la plus importante.
Des carences peuvent survenir car il s’agit d’une phase de perte de poids rapide. On réalise un bilan nutritionnel à 3 mois, 6 mois et un an après la pose de l’anneau gastrique avec le médecin nutritionniste.
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Suivi psychologique : Le soutien psychologique est souvent nécessaire pour aider le patient à gérer les changements physiques et émotionnels liés à la perte de poids.
Bien que la balance bénéfice risque de la chirurgie bariatrique soit favorable, notamment grâce à l’avènement de la laparoscopie et des progrès techniques et anesthésiques, le taux de complications n’est pas nul et varie en fonction de la lourdeur de l’intervention, avec des complications spécifiques à chaque technique. On distingue les complications péri-opératoires et précoces (dans les 30 jours postopératoires), des complications tardives. Il faut également différencier les complications chirurgicales des complications médicales qui peuvent être fonctionnelles ou nutritionnelles.
Il s’agit des complications liées à toute chirurgie. On retrouve la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection. Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple.
Parmi les complications propres à la mise en place de l’anneau, on retrouve :
Il faut souligner l’importance de ne pas faire des repas trop copieux avant l’intervention. Ces complications sont néanmoins exceptionnelles dans notre équipe.
Ces complications sont liées au type d’anneau utilisé. En résumé l’anneau n’a que très peu de complication opératoire. Les complications surviennent surtout à plus long terme et peuvent être évitées avec quelques précautions et surtout avec un suivi régulier auprès de l’équipe pluridisciplinaire (nutritionniste, diététicienne, infirmière, psychologue).
La pose d’un fait partie des opérations possibles avec le by-pass gastrique et la sleeve gastrectomie dans le cadre de la chirurgie bariatrique. Pour choisir la méthode chirurgicale qui vous conviendra le mieux (anneau gastrique, sleeve ou bypass), vous devrez étudier avec une équipe multidisciplinaire la balance entre les résultats en termes de perte de poids, les risques de complications liés aux différentes techniques opératoires et les risques liés à une obésité morbide non traitée.
Autre méthode chirurgicale de réduction de la taille de l’estomac : la sleeve gastrectomie ou gastrectomie longitudinale. Il s’agit de la chirurgie bariatrique la plus pratiquée (elle représente environ 60 % des interventions de l’obésité). L’opération consiste à retirer les 2/3 de l’estomac pour ne laisser de l’estomac qu’un tube vertical. Avec un estomac ainsi diminué, la personne opérée ressent plus rapidement une sensation de satiété. La partie réséquée est celle contenant l’hormone de l’appétit, la ghréline.
Avec le bypass gastrique (GSP) ou court-circuit gastrique, il s’agit de diminuer la taille de l’estomac, mais aussi de le contourner. Il s’agit de la chirurgie la plus complexe mais également la plus efficace. L’estomac est réduit à une poche gastrique de petite taille et raccordé directement à une portion d’intestin grêle. La partie exclue de l’estomac et du début de l’intestin grêle n’est pas retirée mais est shuntée.
Du fait de l'engouement de cette chirurgie et de la carence fréquente de suivi post opératoire, de nombreux patients sont peu ou pas satisfaits du résultat final de leur opération de chirurgie bariatrique. La perte de poids attendue n'est parfois pas au rendez vous et aprés une phase d'euphorie, le patient est parfois seul avec de nouvelles difficultés qui altérent sa qualité de vie.
L'échec d'une première intervention est en général défini comme une perte de poids insuffisante. La définition la plus souvent rencontrée est une perte de moins de 50 % de l'excès de poids à 18 mois de l'intervention. Mais cette définition est réductrice. Il est préférable d'estimer la qualité de vie du patient et sa santé. Ces paramétres sont difficilement quantifiables surtout en ce qui concerne la qualité de vie.
La cause d'une reprise de poids est multifactorielle. On peut séparer les raisons d'un echec en deux principales causes : celles venant du patient et de son entourage et celles venant de son équipe soignante médico-chirurgicale. Le premier point est de bien faire le bilan complet de la situation en consultant de nouveau l'équipe pluridisciplinaire dédiée à la chirurgie bariatrique. Dans la grande majorité des cas, l'echec est imputable à une insuffisance de suivi.
Il est primordial de ne surtout pas perdre le contact avec l'équipe qui a réalisé la chirurgie. Une réévaluation est souhaitable en prenant son temps pour une estimation précise des trois composantes principales du problème : la diététique, la psychologie et, le facteur souvent mis a l'écart, l'activité physique. Une fois un nouveau bilan complet fait et un engagement ferme du patient a assurer son suivi, une chirurgie de deuxième recours peut être envisagée au cas par cas par une équipe chirurgicale spécialisée (risque majoré en cas de reprise).
On constate souvent une dilatation du premier montage que ce soit un anneau gastrique, une sleeve ou un by-pass. Aprés un anneau, on peut faire une sleeve ou un by pass. Aprés une sleeve, on peut refaire une sleeve ou passer au by pass ou même au SADI (voir). Aprés un by-pass on peut réviser le by-pass, passer à une sleeve (surtout si il s'agit d'un by pass en omega) ou même envisager un SADI. Ces interventions comportent des risques accrues et ne sont réalisables que par une équipe chirurgicale rompue à ce genre d'intervention.
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