Les stomies digestives sont fréquemment réalisées et nécessitent une prise en charge périopératoire rigoureuse pour minimiser les complications et améliorer la qualité de vie des patients.
Outre les stomies urologiques, ou les stomies digestives à visée nutritionnelle (gastro- et jéjunostomie), les stomies digestives de dérivation fécale sont très fréquemment réalisées.
Elles peuvent être temporaires ou définitives, concerner l’intestin grêle ou le côlon et être terminales, latérales ou en canon de fusil (double stomie).
Quels que soient le contexte, l’indication ou le type de stomie, des complications stomiales peuvent survenir de façon précoce (10-60 %) ou tardive (25 %), et peuvent nécessiter des reprises chirurgicales. Une stomie temporaire peut aussi devenir définitive.
Aussi, le positionnement et la confection de la stomie doivent respecter des critères bien définis pour réduire les complications stomiales, et/ou les difficultés d’appareillage de la stomie, et ainsi améliorer l’autonomie et donc la qualité de vie du patient stomisé.
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De plus, l’impact psychologique de la stomie est tel qu’une éducation débutée en préopératoire, puis régulièrement en postopératoire est indispensable.
Une entérostomie peut être :
Dans ce cas, une baguette est insérée sous l’anse intestinale extériorisée pour la soutenir pendant une dizaine de jours. La baguette, qui ne doit pas blesser l’intestin, est retirée sans douleur pour le patient par l’infirmière ou la (ou le) stomathérapeute.
La baguette peut aussi être placée sous la peau de l’abdomen ; elle est alors retirée par le chirurgien au moment de refermer l’entérostomie.
Les précédentes recommandations à ce sujet sont assez univoques sur le fait que cette éducation doit être dispensée par une équipe médicale et paramédicale de stomathérapeutes spécialisés.
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Les données de la littérature sont unanimes sur l’intérêt de commencer l’éducation préopératoire, par une équipe paramédicale et médicale spécialisée, avant la confection de la stomie.
La majorité des programmes publiés intègrent et montrent, de façon significative, que la participation active de l’entourage du patient réduit la durée d’apprentissage et d’hospitalisation.
L’éducation préopératoire améliore la qualité de vie et l’ensemble des paramètres qui concernent la gestion de la stomie (grade A).
L’éducation doit s’adresser au patient et à son entourage (grade A).
Cette éducation doit être réalisée par une équipe médicale et paramédicale de stomathérapeutes spécialisés (grade A).
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Dans la méta-analyse coréenne de Kim et al., ayant inclus 19 études prospectives et rétrospectives observationnelles ou cas-contrôle, une réduction du taux de complications globales de 53 % et du taux de complications cutanées de 59 % était rapportée lorsque la stomie était marquée en préopératoire.
Sur la base de 2 études prospectives et 1 étude cas-contrôle, l’autonomie du patient était jugée meilleure lorsque la stomie avait été marquée en pré- opératoire (Odds ratio (OR) = 0,33, intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) : 0,17-0,64).
Peu de données dans la littérature ont évalué l’impact du type de professionnel réalisant le marquage préopératoire de la stomie.
Une étude observationnelle de 140 patients avec colostomie définitive a comparé l’impact sur la qualité de vie des patients en fonction du type de professionnel ayant réalisé le marquage selon le modèle suivant : pas de marquage vs marquage par un(e) infirmier(ère) stomathérapeute vs chirurgien vs « professionnel non spécialisé ».
Le marquage par un(e) stomathérapeute ou un chirurgien était associé à un meilleur score de qualité de vie.
Le marquage de la stomie (iléostomie ou colostomie) qu’elle soit définitive ou temporaire doit être réalisé en préopératoire car il diminue le taux de complications postopératoires et améliore la qualité de vie des patients (grade B).
Lorsque cela est possible, le marquage doit être réalisé par un(e) infirmier(ère) stomathérapeute ou par le chirurgien (grade C).
La stomie doit être visible pour être accessible aux soins en autonomie. Sa position doit être à distance des plis cutanés physiologiques de l’abdomen, des reliefs osseux, de l’ombilic ainsi que des drains et cicatrices.
Le marquage de la stomie doit être réalisé après examen du patient debout puis assis, de face et de profil (d’autant plus chez les sujets obèses). Le site de la stomie ne doit pas être réalisé dans un pli ou creux de l’abdomen.
L’analyse des données disponibles n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de d’éventration péristomiale (latéro-pararectal = 19 % vs transrectal = 14 %, risque relatif (RR) = 1,34 ; IC95 % : 0,40-4,48 ; p = 0,725).
Une méta-analyse de la Cochrane Library n’a pas mis en évidence de différence de taux d’éventration péri-stomiale (RR = 1,2 ; IC95 % : 0,84-1,75).
Ces complications surviennent rapidement après la confection de la stomie.
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